Insuficiência tricúspide: veja novidades sobre evolução e prognóstico

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A insuficiência ou regurgitação tricúspide (IT) é uma lesão valvar relativamente comum, podendo ser classificada em primária, quando a lesão é no próprio aparelho valvar tricúspide, ou secundária, quando ocorre por dilatação do VD e/ou hipertensão pulmonar. As formas secundárias são disparadamente mais comuns (90% ou mais), em geral associadas à insuficiência cardíaca do lado esquerdo do coração. Das formas primárias, a lesão reumática e a degeneração/calcificação, são as mais prevalentes.

Um estudo holandês recente trouxe novas informações sobre a história natural da IT que podem ajudar a formular estratégias de acompanhamento e tratamento. O grupo selecionou pacientes com IT moderada a grave e retrospectivamente pegou ecocardiogramas antigos desses pacientes, com o objetivo de saber o tempo de evolução e os fatores associados. Pacientes pediátricos, com endocardite infecciosa e/ou cirurgia tricúspide foram excluídos.

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Foram selecionados 1000 pacientes. 94,6% tinham IT secundária e apenas 5,4% a forma primária. A causa primária mais comum foi cabo de marcapasso E, das secundárias, 62% com doença valvar à esquerda e 22% com IC; menos de 2% tinham hipertensão pulmonar primária.

A seguir, os pacientes foram divididos em 4 grupos em função do tempo que levaram para evoluir de IT ausente/leve para IT moderada/grave:

• Grupo 1: < 1,3 anos
• Grupo 2: 1,3-4,7 anos
• Grupo 3: 4,8-9,0 anos
• Grupo 4: > 9,0 anos

Após análise multivariada, os fatores preditores de evolução rápida para IT moderada/grave foram idade, presença de cabo de marcapasso, diâmetro do anel tricúspide, movimento sistólico da valva tricúspide, cirurgia valvar à esquerda e IT leve no eco basal (vs IT ausente). Outro dado é que quanto mais rápida a evolução para IT moderada/grave, menos a sobrevida. Esse conjunto de informações traz a primeira dica prática: pacientes com tais fatores de risco devem ser monitorados a intervalos menores pois têm maior risco de piorar a IT e pior sobrevida.

Outros fatores correlacionados com mortalidade nos pacientes com IT foram idade, movimento sistólico da valva tricúspide, pressão sistólica do VD e fração de ejeção do VE (ou seja, se associada com IC tem pior prognóstico).

O que a nossa diretriz traz sobre assunto?

1. Comece com ECO, para avaliar gravidade e se é primária ou secundária.
2. Quando operar?
   1. Primária: muito raro, só nos casos com NYHA III/IV refratária a tratamento clínico. O ideal é operar antes de ocorrer disfunção sistólica do VD, que é uma contraindicação relativa à cirurgia.
   2. Secundária: é o dia a dia. A cirurgia é a plastia tricúspide, indicada nas cirurgias valvares à esquerda quando há IT moderada/grave e/ou anel tricúspide > 40 mm e/ou PSAP > 70 mmHg.

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Referências:

• Development of Significant Tricuspid Regurgitation Over Time and Prognostic Implications: New Insights Into Natural History. Eur Heart J 2018;39:3574-3581.
• http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2017/05_DIRETRIZ_VALVOPATIAS.pdf