Insuficiência cardíaca com fração de ejeção na faixa média: o novo fenótipo da IC

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Em 2016, a Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC) publicou uma nova diretriz para insuficiência cardíaca (IC), na qual pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) entre 40 e 49% foram categorizados como tendo insuficiência cardíaca com fração de ejeção na faixa média (ICFEfm). A criação dessa nova categoria teve como objetivo principal reconhecer um grupo de pacientes que se encontravam em uma área cinzenta da diretriz de 2012 e também estimular pesquisas em relação à fisiopatologia, tratamento e prognóstico desse grupo de pacientes.

Pacientes com ICFEfm parecem responder de modo diferente ao tratamento quando comparado com pacientes com IC com fração de ejeção preservada (ICFEP). A nova categorização da IC estimulou a pesquisa e vários artigos foram publicados sobre o tema em relação à etiologia, comorbidades, uso de medicamentos e prognóstico.

A introdução da ICFEfm aumentou o contraste existente entre a ICFEP e a IC com fração de ejeção reduzida (ICFER) e uma questão importante é se ICFEfm se parece mais com a ICFEP ou com a ICFER.

Achados consistentes mostram que pacientes com ICFEfm parecem semelhantes aos pacientes com ICFER em relação à etiologia isquêmica. Pacientes com ICFER e ICFEfm mostram um percentual mais elevado de doença cardíaca isquêmica e miocardiopatia dilatada idiopática, enquanto que a doença cardíaca hipertensiva e a doença valvar são etiologias mais comuns na ICFEP.

Em relação às comorbidades cardíacas e não cardíacas os achados são menos consistentes. Chioncel e cols mostraram que a doença pulmonar crônica, doença hepática e doença renal crônica são mais comuns em ICFER. A prevalência da fibrilação atrial no Swedish Heart Failure Registry foi mais elevada em pacientes com ICFEP (65%) do que na ICFEfm (60%) e ICFER (53%).

Dados sobre uso de medicamentos para IC também são diferentes nas três categorias. Beta bloqueadores inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) são mais utilizados na ICFER e ICFEfm (90%) do que na ICFEP (75%). O uso de antagonistas dos receptores dos mineralocorticoides (ARM) são maiores na ICFER (70%) do que na ICFEfm (55%) e ICFEP (35%). Ivabradina foi prescrita em 10% dos pacientes com ICFER e ICFEfm e em apenas 5% dos pacientes com ICFEP.

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Vários estudos têm mostrado que tratamentos que melhoram resultados clínicos em pacientes com ICFER também parecem ter efeitos nos pacientes com ICFEfm, em contrate com pacientes ICFEP que não parecem obter benefícios com essas terapias.

A resposta positiva da ICFEfm ao tratamento necessita ser validada em estudos prospectivos. Estudos somente com ICFEfm podem ser difíceis de serem conduzidos pois somente 20% apresentam esse fenótipo. Novos estudos de tratamento podem incluir tanto pacientes ICFER como ICFEfm de modo que os efeitos do tratamento possam ser analisados em todo o espectro da FEVE.

De modo geral, estudos têm indicado que o prognóstico da ICFEP é um pouco melhor que para pacientes com ICFER. Atualmente, estudos têm comparado as diferenças no prognóstico entre os três fenótipos. Kapoor e cols mostraram que a mortalidade hospitalar era maior na ICFER (3,2%), seguida da ICFEP (3%) e ICFEfm (2,6%). A mortalidade em um ano, no ESC Heart Failure Long-Term Registry, foi de 8,8% para ICFER, 7,6% para ICFEfm e de 6,4% na ICFEP. Os estudos mostram de modo geral que em médio prazo ICFEfm tem um resultado intermediário entre ICFER e ICFEP e a longo prazo o prognóstico da ICFEfm pode ser semelhante a ICFEP.

Sabemos que a FEVE sempre muda ao longo do tempo e existem diferenças importantes quando essas mudanças ocorrem. Três grupos podem ser bem definidos em relação a ICFEfm: ICFEfm para ICFER (indica deterioração), ICFEfm para ICFEP (indica recuperação) e ICFEfm estável (indica estabilização). Estudo que avaliou 3480 com IC mostrou que após um seguimento médio de três anos, 21% dos pacientes com ICFEfm mudaram para ICFER e 45% para ICFEP. Pacientes com doença cardíaca isquêmica são os que mais experimentam a deterioração. O prognóstico dos pacientes com ICFER que recuperam a FEVE é mais favorável do que aqueles que apresentam ICFER ou ICFEfm com FEVE sem variações.

A fisiopatologia da IC é complexa e hoje nós consideramos a ICFER como uma doença primária das células miocárdicas, enquanto a ICFEP parece ser mais relacionada a disfunção endotelial e vários processos inflamatórios que desempenham um papel central. Nós precisamos então descobrir se a ICFEfm tem uma fisiopatologia mais relacionada a IFCER ou a ICFEP.

A introdução do fenótipo ICFEfm tem alcançado o objetivo de estimular a pesquisa entre esses pacientes e produziu estudos interessantes. Esses estudos e muitos outros que estão em desenvolvimento contribuirão para uma melhor compreensão da IC levando a um melhor tratamento e prognóstico.

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Referência:

• Nauta JF, Hummel YM, van Melle JP, van der Meer P, Lam CSP, Ponikowski P, Voors AA. What have we learned about heart failure with mid-range ejection fraction one year after its introduction? Eur J Heart Fail. 2017 Dec;19(12):1569-1573.