Veja o que mudou em insuficiência cardíaca na gravidez após a ESC 2018

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Neste artigo vamos abordar a paciente gestante que desenvolve insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICC), e não a paciente com IC que engravida. A causa mais comum de ICC na gestação é a cardiomiopatia periparto, uma doença semelhante à cardiomiopatia dilatada, que acomete gestantes no último trimestre ou até seis meses no puerpério. A incidência estimada é entre 1 para cada 1300-4000 nascimentos e a maior parte (75%) ocorre no primeiro mês de puerpério.

Cenário clínico: quando suspeitar de insuficiência cardíaca?

Os dois cenários mais comuns são a paciente com dispneia e/ou com edema generalizado. Os critérios diagnóstico para ICC são os mesmos da população em geral, sendo os critérios de Framingham os mais utilizados. O desafio na gestação/puerpério é separar o fisiológico do patológico. A presença de dispneia aos pequenos esforços, ortopneia e um edema ascendente são sinais de patologia, bem como o achado, no exame físico, de turgência jugular patológica, hepatomegalia e/ou refluxo hepatojugular.

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Nesta situação, os exames complementares têm como função confirmar o diagnóstico de ICC, determinar sua etiologia e descobrir se há um fator descompensador transitório. Os exames mais comumente indicados são:

1. Hemograma com bioquímica e hepatograma
2. TSH e T4 livre
3. BNP: atenção que há elevação em até 2x fisiológica na gestação
4. Troponina: útil quando houver dor precordial
5. ECG
6. Ecocardiograma transtorácico: padrão-ouro, tanto para confirmar diagnóstico como para descobrir etiologia
7. Na suspeita de infecção (pneumonia ou ITU), adicione PCRt, culturas, EAS e Rx tórax

Teste avançados, como pesquisa de isquemia miocárdica, ou causas secundárias, como doença autoimune, só estão indicados se houver suspeita clínica (respectivamente, dor precordial e quadro de febre com artralgias e/ou rash).

Como tratar?

Na gravidez e na lactação, há restrições para uso de diversos fármacos. Os mais utilizados na ICC são:

Fármaco	Gravidez	Lactação	Comentário
AAS	D	Baixo	Apesar do “D”, é amplamente utilizado em dose antiplaquetária
Metoprolol	C	Muito Baixo	Pode causar bradicardia e hipoglicemia fetal Evite o atenolol
Digoxina	C	Muito baixa	Pode ser utilizada
Furosemida	C	Não usar	A contraindicação na lactação é relativa Na gestação, esteja atento à idramnia
iECA/BRA	D	Muito Baixo	Contraindicados na gestação Captopril e enalapril podem na lactação
Mononitrato Isossorbida	C	Baixo	Menos estudado que nitroglicerina
Nitroglicerina	C	Muito Baixo
Hidralazina	C	Muito Baixo

No paciente ambulatorial, comece com o uso de hidralazina com nitrato, sendo associado ou trocado por iECA quando do puerpério. Diuréticos e digoxina podem ser utilizados para alívio sintomático. Os betabloqueadores, em especial o metoprolol de longa ação, podem ser utilizados mesmo na gestação, mas monitore o feto para risco de bradicardia e hipoglicemia no nascimento. Os inibidores do sistema renina são totalmente contraindicados durante gravidez.

Já na paciente com ICC descompensada, a VNI pode ser utilizada, mas há maior risco de distensão gástrica e broncoaspiração. Diurético parenteral, digoxina e vasodilatadores são as drogas de escolha no paciente quente e úmido. Há mais evidências para uso de nitroglicerina do que nitroprussiato. No paciente com padrão frio, com má perfusão, os inotrópicos mais estudados são a dobutamina e a milrinona.

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Referências:

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=10.1016%2Fj.ccl.2017.09.006
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26000354
• https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Guidelines/publications/PREGN%20Guidelines-Pregnancy-FT.pdf