Estenose carotídea assintomática: Novos horizontes no manejo terapêutico 

A estenose carotídea assintomática de alto grau permanece uma das condições mais desafiadoras na prevenção de acidente vascular cerebral, sobretudo pela necessidade de equilibrar o risco de eventos embólicos contra o risco inerente às intervenções de revascularização. Nas últimas décadas, houve uma mudança substancial no risco de AVC nesses pacientes devido à incorporação de estatinas de alta potência, terapia intensiva de redução pressórica, expansão do uso de antiplaquetários, surgimento de inibidores de PCSK9, controle glicêmico mais eficaz e mudanças comportamentais populacionais, especialmente redução do tabagismo. Essa evolução questionou diretamente se os benefícios de revascularização demonstrados na era pré-tratamento intensivo ainda se manteriam. 

É justamente nesse contexto que o CREST-2 foi conduzido. O estudo procurou responder uma pergunta atualizada e clínica­mente crucial: em pacientes assintomáticos com estenose carotídea ≥ 70%, a adição de stent ou endarterectomia ao melhor tratamento clínico ainda reduz significativamente o risco de AVC quando comparada ao tratamento clínico intensivo isolado? 

Objetivo do estudo 

O objetivo central do CREST-2 foi avaliar se a revascularização carotídea, seja por stent transfemoral ou por endarterectomia, oferece benefício adicional na redução de AVC perioperatório ou tardio, quando comparada ao tratamento clínico intensivo isolado. 

A inclusão de dois ensaios paralelos independentes permitiu avaliar separadamente os efeitos de cada técnica, fornecendo respostas diretas e comparáveis. 

Metodologia 

O CREST-2 foi composto por dois ensaios randomizados, multicêntricos e paralelos, ambos conduzidos com desenho observador-cego. Um deles comparou tratamento clínico intensivo isolado a stent transfemoral mais tratamento clínico, o outro comparou tratamento clínico a endarterectomia mais o regime clínico.  Ao contrário de ensaios anteriores que misturavam técnicas em único braço de intervenção, o CREST-2 garantiu independência metodológica, evitando viés entre técnicas e permitindo conclusões mais precisas. 

Os critérios de inclusão seguiam os seguintes aspectos: 

• Idade ≥ 35 anos 
• Estenose ≥ 70% por USG doppler (critérios validados), angiotomografia, angiorressonância ou angiografia. 
• Sem AVC/TIA/amaurose fugaz nos 180 dias prévios.

Foram excluídos pacientes com fibrilação atrial anticoagulação-dependente, angina instável, AVC incapacitante prévio. A coorte final representou um grupo majoritariamente idoso, com elevada carga de comorbidades, com média de idade ao redor de 70 anos e alta prevalência de hipertensão, dislipidemia e diabetes. O tratamento clínico intensivo foi um dos componentes mais robustos do estudo. O protocolo incluía metas rígidas:   

• Pressão arterial sistólica inferior a 130 mmHg 
• LDL abaixo de 70 mg/dL com uso ampliado de estatinas de alta potência e, quando necessário, adição de PCSK9 como alirocumabe 
• O controle glicêmico seguiu diretrizes recentes e houve acompanhamento clínico e terapêutico estruturado.  

Esse rigor no tratamento clínico é um diferencial do CREST-2 e explica, em parte, as baixíssimas taxas de eventos neurológicos observadas no grupo clínico. Os procedimentos foram realizados por operadores altamente experientes, selecionados por rigorosa certificação. No stent, a proteção embólica era obrigatória, com dupla antiagregação pré e pós-procedimento.  

A endarterectomia, majoritariamente realizada sob anestesia geral, obedeceu às melhores práticas cirúrgicas contemporâneas. 

O desfecho primário combinou AVC ou morte no período perioperatório de 44 dias com AVC isquêmico ipsilateral durante os quatro anos subsequentes. Essa formulação captura simultaneamente o risco da intervenção e seu benefício protetor tardio, oferecendo uma medida clínica realista do impacto terapêutico global. 

O método estatístico foi excepcionalmente robusto, garantindo estabilidade estatística e minimizando supostos vieses em desfechos raros. 

Resultados 

O estudo incluiu 1.245 participantes no ensaio de stent e 1.240 no de endarterectomia, com seguimento mediano entre 3,6 e 4 anos. A proporção de pacientes que alcançaram metas pressóricas e lipídicas elevou-se nos primeiros meses e manteve-se consistentemente alta. No ensaio de stent, o desfecho primário ocorreu em 6,0% dos pacientes no grupo clínico e em apenas 2,8% no grupo submetido ao stent, diferença absoluta de 3,2 pontos percentuais, com significância estatística. 

O risco relativo de eventos foi mais que duplicado no grupo clínico, mesmo diante do risco perioperatório inerente ao stent, que se limitou a 1,3%, um valor substancialmente menor que o observado em ensaios anteriores. No período pós-procedimento, o benefício foi ainda mais marcante: a taxa anual de AVC ipsilateral foi de 1,7% no grupo clínico e de apenas 0,4% no grupo stent, sugerindo redução aproximada de 75% no risco tardio. 

O ensaio de endarterectomia mostrou resultados mais modestos. A incidência de eventos no desfecho primário foi de 5,3% no grupo clínico e de 3,7% no grupo cirúrgico, diferença que não alcançou significância estatística (p=0,24). Embora a endarterectomia também tenha reduzido o risco de AVC tardio de 1,3% para 0,5% ao ano, o risco perioperatório, maior que o observado no stent (1,5% vs 1,3%), neutralizou o efeito global positivo, levando à ausência de benefício significativo no desfecho composto. 

A análise de subgrupos não identificou heterogeneidade relevante.  

Discussão e impactos práticos 

Os resultados do CREST-2 têm implicações profundas na abordagem moderna da estenose carotídea assintomática.  

Em primeiro lugar, fica evidente que o tratamento clínico intensivo contemporâneo já reduz o risco basal de AVC.  Esse resultado, por si só, redefine o papel da revascularização, que deixa de ser necessária em grande parte dos pacientes e passa a ser considerada apenas quando o benefício é claro. 

O stent, no entanto, demonstrou benefício significativo mesmo nesse cenário de risco basal reduzido. O fato de ter mantido risco perioperatório baixo e ter reduzido substancialmente o risco tardio de AVC ipsilateral sugere que sua eficácia está relacionada à estabilização duradoura da placa aterosclerótica. Esse efeito protetor tardio foi suficiente para superar o risco perioperatório, garantindo superioridade sobre o tratamento clínico isolado. 

Os pacientes que podem ter maior ganho da intervenção são aqueles com: Placas instáveis confirmadas; Progressão rápida de estenose (> 20% em 2 anos); Observação de microembolias; Estenose bilateral com repercussão hemodinâmica e pacientes jovens (< 75 anos) com longa expectativa de vida. Esses subgrupos têm risco basal maior e podem ter maior benefício absoluto. 

A endarterectomia, apesar de também reduzir AVC tardio, não conseguiu superar seu próprio risco perioperatório no contexto atual. Isso contrasta fortemente com ensaios mais antigos, nos quais o risco basal era mais alto e o benefício absoluto da cirurgia era mais evidente.  

A ausência de benefício significativo no CREST-2 sugere que a endarterectomia perde relevância como intervenção rotineira para estenose assintomática e deve ser reservada a cenários específicos, como anatomia inadequada para stent, comorbidades favoráveis ao procedimento ou preferência do paciente. 

Limitações 

O estudo possui limitações importantes, tendo destaque que os procedimentos foram realizados apenas por operadores altamente experientes e certificados, o que pode restringir a generalização dos resultados, especialmente em serviços com menor volume.  

Houve também evolução das práticas terapêuticas ao longo do período do estudo, incluindo maior uso de PCSK9 e GLP-1 agonistas, além de metodologias modernas como TransCarotid Artery Revascularization, o que tende a reduzir ainda mais o risco basal e possivelmente diminui a diferença entre grupos. 

Mensagem Prática 

O tratamento clínico intensivo alcança resultados notavelmente eficazes e constitui o pilar central do manejo da estenose carotídea. Entretanto, o stent transfemoral demonstrou benefício claro e estatisticamente robusto, mesmo nesse cenário de controle agressivo de fatores de risco, tornando-se a estratégia com melhor relação risco-benefício para pacientes selecionados.  

A endarterectomia, por outro lado, não supera o tratamento clínico intensivo em desfechos compostos e perde espaço como intervenção rotineira. 

A decisão de revascularização deve ser individualizada, considerando progressão de estenose, presença de características de placa instável, ocorrência de microêmbolos, expectativa de vida, anatomia favorável e experiência local. 

O CREST-2 estabelece um novo paradigma no manejo da estenose carotídea assintomática, confirmando a centralidade do tratamento clínico intensivo e posicionando o stent como intervenção preferencial em casos de maior risco ou alta probabilidade de benefício adicional.