Estudo BIOVASC: revascularização completa na SCA deve ser imediata ou estagiada? 

A revascularização completa em pacientes com Síndromes Coronarianas Agudas (SCA) e doença multiarterial sem choque cardiogênico é superior à revascularização apenas da lesão culpada em termos de infarto do miocárdio e do desfecho composto de infarto e mortalidade cardiovascular. No entanto, o tempo ideal para a revascularização ainda é motivo de debate.  

O estudo BIOVASC (Revascularização Completa Direta vs Revascularização Completa Estagiada em Pacientes com Síndromes Coronarianas Agudas e Doença Multiarterial) foi o primeiro a investigar o tempo de revascularização completa em pacientes com SCA e doença multiarterial. O estudo BIOVASC demonstrou que a revascularização completa imediata não era inferior à revascularização completa estagiada para o desfecho composto de mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio, qualquer revascularização não planejada induzida por isquemia e evento cerebrovascular após um ano de seguimento.  

Diversas meta-análises foram publicadas desde os estudos BIOVASC e MULTISTARS AMI, confirmando os resultados principais, sem diferença em eventos cardíacos adversos maiores e com menos infartos do miocárdio no grupo de revascularização completa imediata. Os resultados a longo prazo da revascularização completa imediata comparada com a revascularização completa estagiada ainda são desconhecidos.  

Agora temos os resultados do seguimento de dois anos do estudo BIOVASC. 

Métodos 

O estudo BIOVASC foi um ensaio internacional, multicêntrico, prospectivo, randomizado, de não inferioridade. Resumidamente, pacientes com SCA e doença coronariana multiarterial (definida pela presença de duas ou mais artérias coronárias com diâmetro ≥ 2,5 mm e ≥ 70% de estenose por estimativa visual ou teste fisiológico coronário positivo) foram alocados aleatoriamente para revascularização completa imediata ou revascularização completa estagiada. No grupo de revascularização completa estagiada, o procedimento estagiado foi realizado após o procedimento índice durante a mesma internação ou uma segunda internação, mas ainda dentro de seis semanas após o procedimento índice.  

Os principais critérios de exclusão eram doença de um único vaso, histórico de revascularização prévia, oclusão total crônica em um vaso com diâmetro ≥ 2,5 mm, ausência de lesão culpada clara, e presença de choque cardiogênico.  

Resultados 

Foram selecionados 1.525 pacientes; 764 pacientes foram alocados para o braço de revascularização completa imediata e 761 para o braço de revascularização completa estagiada. Um total de 1.488 pacientes (97,6%) completaram o seguimento de dois anos ou atingiram o desfecho composto primário. As características clínicas basais foram semelhantes entre os dois grupos. O escore SYNTAX basal mediano foi 14 para ambos os grupos.  

Desfechos primários e secundários 

No seguimento de dois anos, não houve diferença no desfecho primário composto, que ocorreu em 93 pacientes (12,5%) no grupo de revascularização completa imediata e em 93 pacientes (12,4%) no grupo de revascularização completa estagiada. 

O infarto do miocárdio ocorreu com menor frequência no grupo de revascularização completa imediata.  

O estudo mostrou, então, que após dois anos não houve diferença entre revascularização completa imediata e revascularização completa estagiada para o desfecho composto de mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio, qualquer revascularização não planejada induzida por isquemia e evento cerebrovascular. Este resultado foi consistente em todos os subgrupos pré-especificados. Além disso, houve menos infartos do miocárdio no grupo de revascularização completa imediata.  

A diferença em infartos do miocárdio foi principalmente devido a mais eventos precoces no grupo de revascularização completa estagiada, já que 15 infartos ocorreram no intervalo entre o procedimento inicial e o estagiado. Os infartos foram do tipo 1 e tromboses de stent, sem diferença nos infartos tipo 4a.  

Limitações do estudo 

O estudo foi projetado para mostrar a não inferioridade da revascularização completa imediata em comparação com a revascularização completa programada, usando um ponto final composto primário em um ano de acompanhamento. Assim, a análise atual com dois anos pode não ter poder suficiente para detectar diferenças significativas nos desfechos. 

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Conclusões: revascularização completa na SCA deve ser imediata ou estagiada? 

Em pacientes com síndromes coronárias agudas e doença multiarterial, não houve diferença significativa entre revascularização completa imediata e revascularização completa estagiada no desfecho composto de mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio, revascularização induzida por isquemia não planejada e eventos cerebrovasculares aos dois anos. Ou seja, a hipótese de não-inferioridade foi confirmada. 

A revascularização completa imediata foi associada a uma redução significativa de infarto, devido, principalmente, a menos eventos precoces nesse grupo. Aguardaremos os resultados do acompanhamento de cinco anos.