ESC 2019 x DM: principais pontos da Diretriz de Diabetes em doença cardiovascular

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Esta semana, durante o European Society of Cardiology (ESC) 2019, foi lançada a nova diretriz de Diabetes em doenças cardiovasculares. Já pontuamos no Portal da Pebmed algumas questões do Guideline da American Diabetes Association, que foi inclusive utilizado como referência para a construção deste guideline europeu. Hoje, traremos as principais novidades da publicação da ESC.

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Qual o alvo pressórico nos pacientes com DM?

Na Diretriz anterior, recomendava-se PA < que 140×85 para todos os pacientes. Nesta, a orientação é: 

• Deve-se individualizar os alvos de pressão;
• Alvo de PA <130mmHgx80. Não deixar sistólica abaixo de 120 mmHg, nem diastólica abaixo de 70 mmHg;
• Em pacientes >65 anos, deixar PAS entre 130 e 139 mmHg.

Qual o alvo do colesterol LDL?

Primeiro, precisamos estratificar o risco cardiovascular  e depois seguir os alvos estabelecidos:

Fatores de risco*: HAS, DLP, obesidade, tabagismo

Lesão de órgão-alvo**: Proteinúria, insuficiência renal definida como TFGe> 30 mL / min / 1,73 m2, hipertrofia ventricular esquerda ou retinopatia.

Qual o alvo de controle glicêmico?

• O alvo de HbA1c para a maioria dos adultos é <7,0%;
•  Metas mais rigorosas de HbA1c <6,5% podem ser sugeridas de forma personalizada, se possível ser alcançada sem hipoglicemia significativa ou outros efeitos adversos do tratamento;
• Objetivos menos rigorosos de HbA1c <8% ou menor ou igual a 9%  podem ser adequados para idosos.

Outras recomendações importantes

• Cessação do tabagismo é obrigatória;
• Atividade física moderada a vigorosa maior ou igual a 150 min / semana, com treinamento aeróbico e de resistência combinados;
• Hábitos alimentares: A redução da ingestão calórica é recomendada em pacientes obesos com DM2 para diminuir o peso corporal; não há porcentagem de calorias de carboidratos, proteínas e gorduras ideal para todas as pessoas com DM.

Considerações sobre abordagens farmacológicas

1. Terapia anti-plaquetária: 

A aspirina (75 – 100 mg / dia) para prevenção primária pode ser considerada em pacientes com DM com risco cardiovascular muito alto/alto na ausência de contraindicações claras. Caso esteja usando aspirina cronicamente, sempre checar se há risco aumentado de sangramento no TGI. Se sim, associar inibidor de bomba de prótons.

A aspirina para prevenção primária não é recomendada em pacientes com DM com risco CV moderado.

2. Terapia para redução de glicemia

• A metformina deve ser considerada em pacientes com sobrepeso com DM2 sem doença cardiovascular (DCV) e com risco CV moderado;
• Empagliflozina, canagliflozina ou dapagliflozina são recomendados em pacientes com DM2 e doença cardiovascular, ou naqueles com risco CV muito alto / alto, para reduzir os eventos CV;
• Recomenda-se liraglutida, semaglutida ou dulaglutida em pacientes com DM2 e DCV, ou risco CV muito alto/ alto, para reduzir os eventos CV;
• Tanto empaglifozina quanto liraglutida são recomendadas em pacientes com DM2 e DCV para reduzir o risco de morte.

3. Terapia para Hipertensão

• A primeira escolha para tratar HAS em diabéticos: IECA ou BRA;
• Recomenda-se iniciar o tratamento farmacológico com a combinação de um bloqueador do sistema renina angiotensina com um bloqueador dos canais de cálcio ou com diurético tiazídico/similares.

4. Manejo de arritmias: Preferir os novos anticoagulantes orais à varfarina.

5. Terapia na insuficiência cardíaca

• As terapias médicas e de dispositivos baseadas em diretrizes são igualmente eficazes em pacientes com e sem DM;
• O tratamento de primeira linha do DM na IC deve incluir metformina e inibidores de SGLT2. Por outro lado, saxagliptina, pioglitazona, e rosiglitazona não são recomendados para pacientes com DM e IC;
• Recomenda-se sacubitril/valsartan em vez de IECA na ICFER (Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida) e DM permanecendo sintomáticos, apesar do tratamento com IECA, betabloqueadores e espironolactona;
• A ivabradina deve ser considerada em pacientes com IC e DM em ritmo sinusal e com frequência cardíaca em repouso maior ou igual a 70 bpm se sintomático apesar do tratamento completo com IC.

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Referência:

• 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal (2019) doi:10.1093/eurheartj/ehz486