Eplerenona em pacientes com IC, DM e DRC 

Diabetes e doença renal crônica (DRC) são comorbidades comuns em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e fração de ejeção reduzida (ICFER). Juntas, essas condições aumentam sinergicamente o risco de morbidade e mortalidade cardiovascular (CV).  A eplerenona, um antagonista do receptor de mineralocorticoides (ARM), é um pilar da terapia baseada em evidências para melhorar os desfechos dos pacientes com ICFER.

No entanto, dados de registros mostraram que a terapia com ARM frequentemente era subutilizada na ICFER, particularmente em pacientes com diabetes e DRC. A prescrição insuficiente provavelmente se deve a preocupações sobre eventos adversos associados aos ARM, especialmente o risco de hipercalemia. Além disso, ainda não está claro se os efeitos da eplerenona nos desfechos relacionados à IC e na função renal diferem de acordo com o status de diabetes/DRC. 

Os objetivos do estudo EARLIER, publicado recentemente na revista Cardiovascular Diabetology, foi descrever a caracterização e o prognóstico do diabetes e da DRC em pacientes com IC aguda, e avaliar se a eficácia e a segurança da eplerenona são influenciadas pela presença basal de diabetes e DRC. 

População do estudo 

O estudo EARLIER foi um ensaio multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, que incluiu 300 pacientes hospitalizados por IC aguda no Japão.  

Os participantes foram randomizados para receber eplerenona ou placebo em qualquer momento entre 3 e 14 dias após a hospitalização por IC. 

A IC aguda foi definida pela presença de pelo menos um dos seguintes sinais: estertores pulmonares, congestão pulmonar radiográfica e terceira bulha cardíaca.  

Os principais critérios de exclusão foram uma concentração sérica de potássio > 5,0 mmol/L ou uma taxa de filtração glomerular estimada < 30 mL/min/1,73 m². 

A eplerenona foi iniciada com 25 mg/dia e aumentada para 50 mg/dia. Para pacientes com TFGe entre 30–50 mL/min/1,73 m², a dose inicial foi de 25 mg em dias alternados, aumentando para 25 mg/dia, mantendo o potássio sérico abaixo de 5,0 mmol/L. Se a dose fosse reduzida ou interrompida devido à TFGe ou ao potássio sérico, o medicamento era retomado assim que o potássio caísse abaixo de 5,0 mmol/L. 

Características dos pacientes 

No total, foram incluídos 300 pacientes, com idade média de 67 ± 13 anos, sendo 73% do sexo masculino. O índice de massa corporal médio foi de 25 ± 5 kg/m², 39% tinham diabetes, 60% estavam nas classes III ou IV da New York Heart Association (NYHA), a média da TFGe foi de 63 ± 18 ml/min/1,73 m² e a mediana da relação albumina/creatinina (RACU) foi de 34 mg/g. 

Dentro de 72 horas da hospitalização por IC aguda, 69,4% dos pacientes iniciaram o uso de eplerenona. As doses medianas do medicamento do estudo ao longo do ensaio foram de 37,5 mg (25,0 a 42,5) no grupo eplerenona e 40,0 mg (25,0 a 45,0) no grupo placebo. 

Entre os pacientes incluídos, 29% não tinham diabetes nem DRC, 12% tinham diabetes sem DRC, 32% tinham DRC sem diabetes e 26% apresentavam ambas as condições. Pacientes com diabetes e DRC tinham mais frequentemente doenças cardiovasculares, maior pressão arterial, níveis mais elevados de RACU e menor capacidade de caminhada em comparação com aqueles com apenas uma das doenças ou sem nenhuma delas. 

Associações entre categorias de diabetes/DRC e desfechos clínicos 

Ao longo de um período de 6 meses, 18,1% dos pacientes apresentaram morte CV e/ou hospitalização. Considerando pacientes sem diabetes ou DRC como grupo de referência, aqueles com apenas uma das doenças não apresentaram um risco significativamente aumentado de morte CV e/ou hospitalização. 

No entanto, aqueles com ambas as condições tiveram um risco significativamente maior de morte CV e/ou hospitalização. 

Efeito da eplerenona  

A eplerenona versus placebo reduziu significativamente o risco do desfecho composto de morte cardiovascular, hospitalização por insuficiência cardíaca, piora da insuficiência cardíaca ou intensificação do diurético fora do hospital em um período de 6 meses.  

O benefício da iniciação da eplerenona foi consistente, independentemente do status de diabetes e/ou DRC.  

Focando no efeito da eplerenona nos níveis de UACR, pacientes com ambas as condições, diabetes e DRC, apresentaram níveis mais elevados de UACR do que aqueles sem ambas as doenças. Entre os pacientes com diabetes e DRC, a eplerenona resultou em uma maior redução numérica nos níveis de UACR do que aqueles sem ambas as doenças. 

Segurança  

De forma geral, a eplerenona versus placebo não aumentou as taxas de eventos adversos associados aos antagonistas dos receptores de mineralocorticoides (MRA), como piora da função renal, hipotensão e depleção de volume/desidratação, exceto para hiperpotassemia leve (potássio sérico > 5,5 mmol/L), que ocorreu em 7,4% do grupo da eplerenona versus 1,3% no grupo placebo. No entanto, a taxa de hiperpotassemia grave (potássio sérico > 6,0 mmol/L) foi semelhante entre os grupos.  

Limitações 

Este estudo é uma análise post-hoc de um ensaio clínico randomizado com tamanho de amostra moderado, taxas de eventos relativamente baixas e internação hospitalar prolongada (2–3 semanas) conduzido no Japão. 

Além disso, durante o período do estudo, os inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (SGLT2), além do sacubitril-valsartana, ainda não haviam sido aprovados.  

Conclusões 

Entre os pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca aguda, um quarto apresentava diabetes e DRC, o que aumentou significativamente o risco de eventos cardiovasculares em comparação com aqueles sem essas condições. No entanto, a eficácia e a segurança da eplerenona não foram afetadas pelo status de diabetes ou DRC. Esses achados podem diminuir a insegurança dos médicos em prescrever essa medicação em pacientes com disfunção renal, mas estudos mais robustos e em outros países são necessários para que essa evidência se consolide.