EMPACT-MI: eficácia e segurança da empagliflozina na fase aguda pós-IAM 

No estudo EMPACT-MI (empagliflozina na hospitalização por insuficiência cardíaca e mortalidade em pacientes com IAM), a empagliflozina reduziu os eventos de insuficiência cardíaca (IC) entre pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) e risco aumentado para IC, embora sem melhora na mortalidade por todas as causas. Pacientes com IAM agudo apresentam alta carga de disfunção renal, com cerca de 40% tendo doença renal crônica (DRC).  

Os dados sobre a eficácia cardiovascular-renal e a segurança dos inibidores de SGLT2 em pacientes com IAM agudo e função renal variável são limitados. O DAPA-MI avaliou a dapagliflozina no contexto de IAM agudo, mas teve inclusão limitada de pacientes com disfunção renal, poucos eventos de IC e não avaliou desfechos renais. Estudos com pacientes com IC demonstraram o benefício e a segurança do início precoce de inibidores de SGLT2, entre muitos pacientes durante a admissão hospitalar inicial, mas não avaliaram a segurança em pacientes com IAM agudo. 

É especialmente importante entender esse perfil de segurança em pacientes com IAM agudo, pois esses indivíduos têm alto risco de lesões renais agudas (LRAs), risco substancial de depleção de volume ou hipotensão e exposição frequente a fatores estressores renais, como contraste para imagem ou cateterismo cardíaco ou medicamentos que alteram a função renal. Para preencher essa lacuna de evidências, foi realizada uma análise secundária do EMPACT-MI. 

Métodos 

O EMPACT-MI foi um ensaio clínico duplo-cego, multicêntrico, controlado por placebo, previamente descrito. 

Critérios de inclusão 

• Idade ≥ 18 anos 
• Hospitalização por IAM agudo em até 14 dias da admissão 
• FEVE recém-diagnosticada < 45% ou tratamento para congestão durante a hospitalização índice (ou ambos) 

Critérios de exclusão 

• História prévia de IC 
• TFGe < 20 mL/min/1,73 m² 
• Necessidade de diálise 

Pacientes foram randomizados em razão 1:1 para empagliflozina 10 mg/dia ou placebo, além do tratamento padrão, estratificados por história de diabetes tipo 2 e região geográfica.  

Pacientes foram categorizados segundo categorias pré-definidas de TFGe basal: ≥ 90, ≥ 60 a < 90, ≥ 30 a < 60 e < 30 mL/min/1,73 m². 

Desfechos 

O desfecho renal pré-especificado principal incluiu mudanças na TFGe a partir da linha de base, avaliadas ao longo do tempo, incluindo 2 semanas e 24 meses. 

Desfechos renais pós-hoc adicionais incluíram: 

• Tempo até o primeiro evento de progressão da doença renal 
• LRA 
• Desfecho composto de progressão da doença renal ou mortalidade por todas as causas 
• Desfecho composto de LRA, terapia renal substitutiva crônica, transplante renal ou morte renal 

Resultados 

Foram randomizados 6.522 pacientes, incluindo 3.260 (50,0%) para empagliflozina e 3.262 (50,0%) para placebo. O tempo mediano entre o IAM índice e a randomização foi de 5 dias e a duração mediana de seguimento foi de 17,9 meses. A idade média foi de 63,6 anos, com 1.625 (24,9%) mulheres. A taxa média de filtração glomerular estimada (TFGe) foi de 76,1 mL/min/1,73 m².1.803 (27,6%) tinham TFGe ≥ 90, 3.261 (50,0%) entre 60 e <90, 1.399 (21,5%) entre 30 e < 60 e 59 (0,9%) < 30 mL/min/1,73 m². 

4.845 (74,3%) apresentaram IAM com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI) e 1.675 (25,7%) com IAM sem supradesnivelamento (NSTEMI), sendo que 5.822 (89,3%) realizaram revascularização. 

No momento da randomização, 4.726 (72,5%) pacientes utilizavam inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA)/bloqueador do receptor de angiotensina (BRA)/inibidor de neprilisina e receptor de angiotensina (ARNi), 2.573 (39,5%) utilizavam antagonista do receptor de mineralocorticoide (ARM) e 2.212 (33,9%) utilizavam diuréticos de alça. Na alta hospitalar, mais pacientes estavam recebendo IECA/BRA/ARNi (82,5%), ARM (47,8%) e diuréticos de alça (38,3%). Durante a hospitalização índice, a proporção de pacientes recém-iniciados em IECA/BRA/ARNi foi semelhante entre os grupos empagliflozina e placebo (59,8% e 58,6%), ARM (44,4% e 44,0%) e diuréticos de alça (36,3% e 33,0%). 

Discussão: eficácia e segurança da empagliflozina na fase aguda pós-IAM 

Em pacientes com IAM e risco aumentado para insuficiência cardíaca (IC), a empagliflozina apresentou efeitos renoprotetores ao reduzir o declínio da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe). A empagliflozina diminuiu a taxa de desfechos relacionados à IC, e esses achados foram consistentes independentemente da função renal basal. O início da terapia com empagliflozina pouco após o IAM foi seguro, com taxas semelhantes de eventos adversos (EAs) nos grupos empagliflozina e placebo, independentemente da função renal basal, pressão arterial ou uso de terapias concomitantes clinicamente relevantes. 

Na prática clínica, os médicos podem hesitar em iniciar inibidores de SGLT2 devido à queda aguda na TFGe, já que pacientes com IAM são uma população vulnerável devido à alta exposição a contraste e risco de lesão renal aguda (LRA). Contudo, este estudo mostrou que o efeito agudo do tratamento na TFGe com empagliflozina foi similar ao placebo. Após um declínio inicial da TFGe nas primeiras duas semanas, a TFGe recuperou-se completamente nos pacientes do grupo empagliflozina; a longo prazo, houve declínio da TFGe no grupo placebo. Essa alteração inicial na TFGe já foi observada anteriormente com inibidores de SGLT2 e é hemodinâmica, portanto, não prejudicial a longo prazo. 

Nos subgrupos, a queda inicial de TFGe com empagliflozina e placebo foi observada em pacientes com TFGe ≥ 60 mL/min/1,73 m², mas não em pacientes com TFGe < 60 mL/min/1,73 m². Na população geral, o declínio da função renal é mais prevalente em pacientes com eventos cardiovasculares prévios; assim, a estabilidade da TFGe observada neste estudo com empagliflozina reforça o uso dessa terapia nessa população. Os padrões observados na mudança da TFGe foram consistentes independentemente da função renal basal e do uso concomitante de IECA/BRA/ARNi, ARM ou diuréticos de alça. 

Outros desfechos renais, como LRA, apresentaram taxas numericamente menores com empagliflozina, embora a baixa frequência de eventos limite a interpretação desses resultados. 

As taxas de uso das principais terapias médicas concomitantes na linha de base, como IECA/BRA/ARNi, ARM ou diuréticos de alça, foram semelhantes entre os subgrupos de TFGe ≥ 90, ≥ 60 a < 90 e ≥ 30 a < 60 mL/min/1,73 m², tanto no grupo empagliflozina quanto no placebo. Como esperado, o uso de IECA/BRA/ARNi e ARM foi menor entre pacientes com TFGe < 30 mL/min/1,73 m², provavelmente devido à função renal reduzida; o uso de diuréticos de alça foi maior, provavelmente relacionado ao risco aumentado de congestão na doença renal avançada, com taxas comparáveis nos dois grupos. 

De modo geral, as taxas de eventos adversos (EAs) foram semelhantes entre os grupos empagliflozina e placebo durante o período inicial de 30 dias após a primeira administração do medicamento do estudo, bem como ao longo de todo o período do estudo, em diversos subgrupos clinicamente importantes, como os categorizados segundo a TFGe basal e a pressão arterial sistólica (PAS) basal. 

Limitações 

Os pacientes foram randomizados em diferentes momentos e, portanto, acompanhados por diferentes períodos até o término do estudo, apenas um subconjunto menor destes pacientes tinha dados de TFGe disponíveis no ponto de 24 meses. 

O tamanho da amostra de pacientes com TFGe < 30 mL/min/1,73 m² foi pequeno. O EMPACT-MI não teve poder estatístico para desfechos renais, o que pode limitar a interpretação desses resultados. 

Este estudo incluiu apenas pacientes com IAM agudo e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) recém-diagnosticada inferior a 45% ou sinais/sintomas de congestão que requeriam tratamento. 

Conclusão 

Na estudo original, o uso precoce da empagliflozina após IAM não atingiu o desfecho primário de reduzir morte ou hospitalização por IC, mas, na análise individual do desfecho, reduziu hospitalização por IC. Nessa subanálise, confirmou-se a segurança do início precoce da empagliflozina após IAM, independentemente da função renal basal (lembrando que pacientes com TFG < 20 foram excluídos).  Portanto, as evidências sugerem um papel potencial para o uso precoce de inibidores de SGLT2 para melhorar os desfechos de IC após IAM em pacientes selecionados de alto risco (com disfunção ventricular e/ou congestão).