Eficácia da redução da pressão arterial dos anti-hipertensivos e suas combinações 

A hipertensão arterial é o principal fator de risco modificável para morte prematura em todo o mundo. Cada redução de 1 mmHg na pressão arterial sistólica confere aproximadamente uma redução de 2% no risco de eventos cardiovasculares adversos maiores.  

O paradigma atual de manejo da hipertensão depende de medições seriadas da pressão arterial antes e após o tratamento para estimar a eficácia da redução pressórica. No entanto, a pressão arterial está sujeita a substancial variabilidade intraindividual, tanto por variação biológica quanto por erro de medida. Essa variabilidade excede amplamente as diferenças interindividuais na resposta ao tratamento, o que significa que a resposta pressórica ao tratamento em um indivíduo, em um cenário clínico típico, não pode ser medida de forma confiável. Por isso, tem sido sugerido que, em vez de individualizar o tratamento com base em medidas seriadas, uma abordagem melhor seria assumir o efeito médio do tratamento observado em ensaios clínicos randomizados e controlados por placebo.  

As diretrizes de hipertensão recomendam classes de anti-hipertensivos e drogas preferenciais sem especificar a eficácia esperada em termos de redução de mmHg na pressão arterial. Diante disso, foi publicada recentemente no Lancet uma revisão sistemática para quantificar a eficácia na redução da pressão arterial dos anti-hipertensivos das cinco principais classes e suas combinações.  

Resultados 

Foram incluídos 484 ensaios clínicos na análise. Desses, 466 (96%) compararam monoterapia versus placebo, 83 (17%) compararam dupla combinação versus placebo, quatro compararam tripla combinação versus placebo, e um ensaio comparou quadrupla combinação versus placebo. No total, 104.176 participantes foram incluídos; a idade média foi de 54 anos, sendo 55% homens (57.422) e 45% mulheres (46.754). A pressão arterial basal média foi de 154 mmHg sistólica e 100 mmHg diastólica. 

Foi proposta, então, uma categorização dos regimes terapêuticos:  

• Baixa intensidade: redução da sistólica < 10 mmHg 
• Moderada intensidade: 10–19 mmHg 
• Alta intensidade: ≥ 20 mmHg 

Em média, uma dose padrão de monoterapia foi associada a uma redução de 8,7 mmHg na pressão arterial sistólica e de 5,6 mmHg na diastólica. As reduções médias para uma dose padrão, por classe, foram: 

• IECAs: 6,8 mmHg 
• BRAs: 8,5 mmHg 
• Betabloqueadores: 8,9 mmHg 
• BCCs: 9,5 mmHg 
• Diuréticos tiazídicos ou semelhantes: 10,8 mmHg 
• MRAs: 8,4 mmHg 

Houve heterogeneidade substancial em várias análises por classe (I² >50%), sugerindo diferenças de eficácia entre fármacos de uma mesma classe. O uso concomitante de anti-hipertensivos de base não afetou a redução pressórica global ou por classe. 

Entre as 57 monoterapias em dose padrão, 45 (79%) foram classificadas como de baixa intensidade, embora com heterogeneidade importante. Considerando todas as 266 opções de fármaco–dose em monoterapia, 189 (71%) foram classificadas como baixa intensidade. 

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Aumentar a dose do fármaco elevou modestamente a redução pressórica, mas com heterogeneidade entre e dentro das classes. Em geral, dobrar a dose promoveu reduções adicionais de 1,5 mmHg na sistólica e 1,0 mmHg na diastólica. Os betabloqueadores apresentaram a menor relação dose–resposta (0,5 mmHg), enquanto os BCCs mostraram a mais acentuada (2,6 mmHg). 

As combinações em dupla dose padrão foram associadas a reduções de 14,9 mmHg na sistólica e 9,1 mmHg na diastólica. Dobrar a dose de cada componente da combinação resultou em reduções adicionais de 2,5 mmHg na sistólica e 1,4 mmHg na diastólica. 

Entre todas as 189 combinações duplas analisadas, 58% foram classificadas como eficácia de intensidade moderada e 11% como alta intensidade. 

Para a terapia tripla, a redução média da pressão arterial com um quarto da dose padrão foi de 11,2 mmHg  para a pressão arterial sistólica e de 6,5 mmHg  para a diastólica, em comparação com reduções de 13,1 mmHg  e 7,4 mmHg, respectivamente, com metade da dose padrão. Para a terapia quádrupla com um quarto da dose padrão (a partir de um ensaio), as reduções médias foram de 22,5 mmHg  na pressão sistólica e de 15,4 mmHg na pressão diastólica. 

A monoterapia esteve geralmente associada a eficácia de baixa intensidade (redução <10 mmHg), com poucas exceções, como anlodipino 10 mg, classificado como de intensidade moderada. Todas as terapias duplas e triplas estiveram associadas a eficácia de intensidade moderada (10,0–19,9 mmHg) ou alta (≥20,0 mmHg). 

Redução esperada da PAS:  

*VERMELHO baixa intensidade, AMARELO moderada, VERDE alta. 

Implicações para a prática clínica 

1. Os resultados permitem prescrição mais baseada em evidências, auxiliando o clínico a escolher o regime capaz de atingir a redução desejada. Por exemplo, para pacientes com pressão sistólica ≥20 mmHg acima do alvo, deve-se preferir regime de alta intensidade. 
2. Reforçam que o número de classes é o principal determinante da eficácia: dobrar a dose de uma monoterapia aumenta a redução em apenas 1–2 mmHg, enquanto adicionar uma segunda classe é cerca de quatro vezes mais eficaz. 
3. A resposta depende também da pressão basal: um paciente com 165 mmHg de sistólica teria reduções esperadas de 6 mmHg com ramipril 5 mg e 10 mmHg com hidroclorotiazida 25 mg, mas se a pressão basal fosse 135 mmHg, ambas resultariam em apenas 4–5 mmHg. 
4. A eficácia observada foi consistente em ensaios com ou sem tratamento de base, confirmando que os efeitos combinados podem ser estimados pela soma ajustada das drogas, inclusive em terapia tripla. 

Limitações 

• Meta-análise em nível de ensaio, não permitindo avaliar todos os modificadores, como IMC e etnia. 
• Alguns estudos sugerem que IECAs tenham menor efeito em indivíduos negros, mas achados são variados e inconsistentes.  
• O modelo pode conter imprecisões, pois a relação entre pressão basal e resposta parece não linear em algumas classes. Acesso a dados individuais poderia melhorar futuras versões. 
• A busca sistemática foi limitada a estudos publicados em inglês. 

Conclusão 

Este artigo fornece reduções de pressão arterial corrigidas por placebo para anti-hipertensivos de acordo com classe, fármaco, dose e pressão basal, com uma calculadora online complementar (https://www.bpmodel.org/). Pode ser uma ferramenta muito útil no dia a dia para auxílio na tomada de decisão terapêutica, ajudando a mitigar as baixas taxas de controle entre pessoas tratadas para hipertensão em todo o mundo.