Alvos pressóricos mais elevados são melhores para hipertensos idosos?

A hipertensão arterial é uma das condições crônicas mais prevalentes em idosos, sendo associada a desfechos adversos significativos, como acidente vascular encefálico (AVE), infarto do miocárdio e insuficiência renal. No entanto, os alvos pressóricos ideais para essa população permanecem controversos. As diretrizes clínicas divergem quanto aos valores-alvo, variando de < 130 x 80 mmHg até < 150 x 90 mmHg, o que é um reflexo das incertezas sobre o equilíbrio entre os benefícios e os riscos do controle rigoroso da pressão arterial (PA) em idosos. 

Um estudo recente publicado na Cochrane Database of Systematic Reviews revisou evidências sobre alvos pressóricos mais elevados em idosos (≥ 65 anos) hipertensos. Essa revisão, conduzida por Falk et al., avaliou se alvos menos agressivos (< 150 a 160 x 95 a 105 mmHg) poderiam ser equivalentes ou superiores aos alvos convencionais (< 140 x 90 mmHg) em termos de mortalidade e de eventos cardiovasculares. 

A revisão incluiu quatro estudos randomizados com um total de 16.732 participantes (média de idade de 70,3 anos), acompanhados por dois a quatro anos. Foram analisados desfechos como mortalidade por todas as causas, AVE, eventos cardiovasculares graves e eventos adversos relacionados ao tratamento. Os estudos compararam diferentes metas pressóricas, abrangendo alvos de PA sistólica variando de < 110 a < 160 mmHg. A qualidade da evidência foi avaliada utilizando o sistema GRADE. 
 
Resultados 
 
Em relação à mortalidade por todas as causas, os dados sugeriram pouca ou nenhuma diferença entre os grupos de alvos mais altos e mais baixos (RR 1,14; IC 95%: 0,95 a 1,37). Alvos mais baixos de PA pareceram mostrar-se eficazes na prevenção de AVE, com um risco relativo (RR) de 1,33 (IC 95%: 1,06 a 1,67, o que equivaleria a evitar 10 AVEs a cada 1000 pacientes tratados por três anos. A redução do alvo da PA também provavelmente diminui eventos cardiovasculares graves (como infarto, insuficiência cardíaca e morte por causa cardiovascular), com RR de 1,25 (IC 95%: 1,09 a 1,45). Os eventos adversos relacionados ao tratamento ou as taxas de desistência não pareceram aumentar com a utilização de alvos mais baixos (RR 0,99; IC 95%: 0,74 a 1,33). 

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Discussão 
 
Os resultados indicam que alvos pressóricos mais baixos conferem benefícios significativos na redução de AVE e eventos cardiovasculares graves, sem comprometer a adesão ao tratamento. Contudo, os dados sobre mortalidade se mostraram inconclusivos, especialmente em populações muito idosas ou fragilizadas (≥ 80 anos), que estiveram sub-representadas nos estudos analisados. 

É importante ressaltar que estudos observacionais sugerem que idosos fragilizados podem apresentar piores desfechos com controle rigoroso da PA, provavelmente devido a eventos adversos como hipotensão ortostática e quedas. Além dessa consideração, vale reforçar que a percepção subjetiva e individualizada do grau de independência nas atividades da vida diária e da capacidade de adesão ao tratamento também devem ser considerados pelo médico na tomada de decisão.. 

Comparando-se aos resultados de estudos grandes mais antigos como o SPRINT e o HYVET, os achados da revisão da Cochrane destacam a importância da personalização do tratamento, especialmente para pacientes com comorbidades ou fragilidade. 

Demonstrou-se que a redução mais agressiva da PA em idosos (< 140 x 90 mmHg) é capaz de reduzir significativamente o risco de AVE e de eventos cardiovasculares graves; no entanto seu impacto sobre a mortalidade ainda apresenta-se incerto. Em idosos muito fragilizados ou com idade avançada, alvos menos agressivos (< 150 a 160 x 95 a 105 mmHg) podem ser mais apropriados. Estudos futuros devem investigar melhor essas subpopulações para otimizar as recomendações.