Efeito do sacubitril-valsartana comparado a IECA ou BRA na IC direita 

Pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) costumam apresentar como complicação disfunção do ventrículo direito (VD). Esta complicação é associada à alta mortalidade, principalmente em pacientes com doença congênita, valvar, coronária ou com hipertensão pulmonar. O tratamento geralmente é realizado com inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA), que podem ter complicações como angioedema e hipercalemia. Mais recentemente tem-se usado o sacubitril, que causa vasodilatação ao inibir a degradação do BNP, em combinação com valsartana.  

Alguns estudos mostraram melhora da função do VD com essa medicação, porém outros não encontraram benefício. Assim, foi feito um estudo para comparar o efeito do sacubitril-valsartana com losartana, da classe dos BRA, e captopril, da classe dos IECA. 

Métodos do estudo e população envolvida 

Foi um ensaio clínico paralelo, aberto e randomizado que incluiu pacientes com 18 anos ou mais com qualquer grau de disfunção de VD (leve, moderada e importante). Pacientes com pressão arterial sistólica (PAS) < 10 mmHg, taxa de filtração glomerular (TFG) < 30, creatinina > 2,5, estenose de artéria renal, intolerância a IECA ou BRA, história de angioedema ou embolia pulmonar aguda foram excluídos.  

Os pacientes foram randomizados para receber sacubitril-valsartana (grupo intervenção) ou losartana ou captopril (grupo controle). As medicações eram iniciadas nas doses mínimas e aumentadas até a dose alvo recomendada. 

Os pacientes eram seguidos por três meses e avaliados em relação a sintomas e parâmetros ecocardiográficos: fração de ejeção (FE), diâmetros ventriculares, relação E/e’, tamanho do VD, TAPSE, FAC, pressão da arterial pulmonar (PAP) e acoplamento VD-AP. 

Resultados 

Foram incluídos 30 pacientes no grupo intervenção e 37 no grupo controle, sendo que 19 usaram losartana e 18 captopril. Mais de 70% dos pacientes eram do sexo masculino e a idade variou entro os grupos, sendo a média de 55,93 no grupo intervenção, 63,66 no grupo losartana e 64,40 no grupo captopril. A maioria dos pacientes tinha disfunção biventricular e mais da metade tinha doença coronária isquêmica como causa da disfunção.  

A mudança dos parâmetros ecocardiográficos (FE, FAC, diâmetro do VD, TAPSE) foi significativamente maior no grupo sacubitril-valsartana comparado aos outros dois. Na avaliação inicial, a disfunção era moderada em 66,7% do grupo intervenção, 50% no grupo losartana e 75% no grupo captopril. Após três meses, houve melhora da disfunção nos três grupos, sendo a ocorrência de disfunção leve em 68%, 13,3% e 50% respectivamente, e com diferença significativa do grupo intervenção em relação ao controle (p=0,04), ou seja, o grupo intervenção teve melhora mais importante.  

A dose alvo da medicação foi alcançada em apenas 27,6% no grupo intervenção, 62,5% no grupo losartana e 7,7% no grupo captopril, porém houve 100%, 93,8% e 61,5%, de uso de 50% da dose alvo, respectivamente. Houve cinco mortes no total e estas ocorreram em todos os grupos, sem diferença estatística entre eles. 

Comentários e conclusão: efeito do sacubitril-valsartana comparado a IECA ou BRA na IC direita   

Este estudo mostrou melhora dos parâmetros de FE do VE, FAC do VD, TAPSE e diâmetro do VD no grupo que usou sacubitril-valsartana comparado a losartana e captopril, o que sugere que sacubitril-valsartana pode ser melhor para pacientes com disfunção do VD.  

Porém, este estudo foi unicêntrico, incluiu poucos pacientes e teve um tempo de seguimento curto. Estudos maiores e com seguimento mais prolongado são necessários para confirmar esses resultados.