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Há muitos anos foi definida na cardiologia a “Síndrome X” (Cardiac Syndrome X), na qual pacientes se apresentavam com:
- Dor precordial anginosa
- Teste funcional positivo
- Ausência de obstrução aterosclerótica na coronariografia
Estudos epidemiológicos mostraram que a síndrome X é mais comum em mulheres e possui diferentes causas, incluindo:
- Disfunção coronariana microvascular
- Maior sensibilidade à dor
- Transtorno somatoforme
O prognóstico na síndrome X é muito variável e depende da causa da dor. É cena comum no plantão o médico falar: “não é nada, o CAT foi branco” e o(a) paciente ser rotulada como “causa psicológica”. Mas não é bem assim. Parte destes pacientes pode ter doença estrutural e risco maior de eventos adversos. Estudos mais recentes procuraram estratificar quais destes pacientes de fato têm maior risco de eventos cardiovasculares e, portanto, pior prognóstico. O subgrupo de maior preocupação foram os pacientes com disfunção coronariana microvascular (DCM) e este é o tema de nossa revisão hoje. Para se ter uma ideia, estudos mostram que até metade dos pacientes com dor precordial que vão à CAT não apresentam lesões ateroscleróticas obstrutivas e, destes, 60% têm critérios para DCM.
A DCM pode ocorrer de modo isolado, sendo causa de angina (chamada angina microvascular), associada à doença aterosclerótica tradicional, em cardiopatias de diferentes etiologias e até mesmo de modo iatrogênico. É definida pela presença de uma reserva de fluxo coronariana (coronary blood flow reserve, CFR) insuficiente.
Ao contrário da síndrome X, a DCM ocorre de modo igual entre os sexos. A principal preocupação é o prognóstico, pois está associada com maior risco de IAM, AVC, hospitalização e morte. Clinicamente, pode ocorrer associada aos demais fatores de risco para aterosclerose, incluindo os tradicionais, com destaque para tabagismo e diabetes, bem como pode ocorrer associada com os fatores não-tradicionais, em especial as doença inflamatórias crônicas, como artrite reumatoide, psoríase e colagenoses. A fisiopatologia seria a incapacidade das arteríolas intramiocárdicas de dilatarem em resposta a maior demanda, causando isquemia. O endotélio é hoje o maior “vilão”, com a disfunção endotelial tida como “elo principal” na causa da DCM.
O que fazer então, de modo prático?
A abordagem inicial ao paciente com dor precordial na emergência é a mesma e deve priorizar a identificação dos casos de alto risco. Para os pacientes com coronariografia sem lesão obstrutiva, um teste funcional pode ser indicado, principalmente se a dor for típica (dor tipo A ou B). Caso positivo, estamos diante da síndrome X = angina + teste funcional positivo + CAT sem obstrução.
Para diagnosticar DCM, é necessário medir a reserva de fluxo coronariano (CFR, coronary flow reserve). Um aparelho mede ou estima o fluxo coronariano antes e após infusão de adenosina e/ou acetilcolina, observando a resposta. Quanto maior a dilatação com adenosina, maior a reserva de fluxo (CFR) e, portanto, mais saudável o vaso. Os testes disponíveis para esta finalidade são:
- Hemodinâmica: requer aparelhos específicos (além daqueles da hemodinâmica convencional), com associação de um doppler intravascular, é demorada e invasiva.
- Ressonância magnética: tem sido o método mais estudado e utilizado recentemente, apresentado boa correlação com PET-CT. Avalia a diferença na perfusão do gadolíneo no miocárdio, principalmente no subendocárdio.
- PET-CT: foi o teste da vida prática mais utilizado no início. Ele mede o CFR antes e após vasodilatador e fornece o valor proporcional da dilatação. Uma dilatação, ou seja, um CFR > 2,6 é considerado normal, de 1,5 a 2,6 intermediário e abaixo de 1,5, patológico, ou seja, diagnóstico de DCM.
Uma vez diagnosticada a DCM, com tratar? Infelizmente há poucos estudos da medicina baseada em evidências que deem suporte às decisões. A resposta aos nitratos é tradicionalmente insatisfatória e há outras alternativas propostas. Na ausência de dados concretos, recomenda-se:
- Tratamento dos fatores de risco tradicionais, em especial o controle da pressão arterial.
- Estatinas em dose máxima tolerada.
- Inibidores da ECA: há um estudo com quinapril mostrando melhora da CFR em pacientes com DCM.
- Ranolazina: é um fármaco antianginoso de ação metabólica/local, mas com resultados controversos, havendo estudos positivos e negativos neste cenário.
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