Doença Coronariana em mulheres: como identificar as manifestações atípicas

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A prevalência de doença arterial coronariana (DAC) em mulheres vem crescendo nas últimas décadas, sendo mais frequente após a menopausa. Além disso, há evidências que as manifestações clínicas e o prognóstico podem ser diferentes entre homens e mulheres.

Para se ter uma ideia, um estudo do National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), nos Estados Unidos, mostrou que 26% das mulheres morrem um ano após um IAM, contra 19% dos homens. A idade mais avançada no diagnóstico, manifestações atípicas e a ação do estrogênio são algumas das razões que tentam explicar essa diferença.

A história e o exame físico são a primeira etapa do processo diagnóstico. A doença coronariana pode se manifestar como dor precordial ou por um equivalente anginoso, como dispneia. Síncope e morte súbita podem também ocorrer.

A primeira etapa é definirmos angina típica, como na Tabela 1. É no sintoma anginoso o principal alerta em mulheres: tema de reportagens até em jornais e revistas, as mulheres mais frequentemente queixam-se de dor com características consideradas atípicas (B ou C). Além disso, em mulheres é mais comum que o fator desencadeador seja o estresse emocional, e não físico. Por isso fica o alerta: em pacientes do sexo feminino, investigue e estratifique a dor precordial, mesmo se as suas características não forem típicas (angina tipo A).

Tabela 1

Angina Tïpica (A)	1) Desconforto ou dor retroesternal
	2) Piora com esforço e/ou estresse emocional
	3) Alivia com repouso e/ou nitrato
Angina Atípica (B)	Presença de 2 dos fatores acima
Dor torácica não cardíaca (C)*	Presença de 1 ou nenhum dos fatores acima

*Há, ainda, quem defina um quarto tipo, angina tipo D, como a ausência dos três fatores de angina típica.
Adaptado da Diretriz Brasileira de doença coronariana estável da SBC.

Mais do autor: ‘As novas modalidades diagnósticas devem ser incorporadas na Semiologia?’

Uma vez que você decida pela investigação, os exames complementares também apresentam peculiaridades em mulheres. Não há um teste padrão-ouro, mas separamos algumas dicas que podem ajudar na sua prática (Tabela 2).

Tabela 2

Ergometria	Acurácia menor, aumentando risco falso positivo
	Estrogênio pode ter efeito digital-like no segmento ST/T
	Valor preditivo negativo muito bom (80%), caso alcance FC máxima
Cintilografia Miocárdica	Cuidado com falso-positivo na parede anterior por atenuação mamária
AngioTC de Coronárias	Evidências mostram que tecido mamário está sujeito aos efeitos danosos da radiação
	As coronárias são menores e mais finas, dificultando interpretação

Na atualidade tem crescido o interesse em duas modalidades: RM e PET. A RM tem excelente acurácia para diagnóstico das doenças do miocárdio e para estimar tamanho e função ventricular. Além disso, pode ser acoplada a um mecanismo de estresse, como o teste com dobutamina, e ser utilizada para pesquisa de isquemia.

Já o PET apresenta também boa acurácia na pesquisa de doença coronariana e pode ser especialmente promissor na doença microvascular: mulheres com dor precordial, teste isquêmico positivo, mas sem obstrução macrovascular nas coronárias no CAT ou angioTC. Nesse caso, o PET pode mostrar alterações no metabolismo cardíaco, com redução da reserva de fluxo coronariano (CFR, coronary flow reserve).

A fim de tornar mais prático nosso conhecimento, propomos abaixo um algoritmo para investigação de DAC estável em mulheres.

Referências:

• https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2004002100001
• https://oglobo.globo.com/sociedade/saude/mulheres-sao-mais-propensas-sofrer-infarto-sem-dor-no-peito-4042716
• Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al.Heart Disease and Stroke Statistics—2014 Update. A Report From the American Heart Association. Circulation. 2013. https://doi.org/10.1161/01.cir.0000441139.02102.80