Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026: entenda as principais mudanças

A Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou, em outubro de 2026, a atualização da Diretriz Brasileira de Valvopatias. O documento amplia e diferencia as recomendações para intervenções transcateter, e os pontos de maior impacto são a escolha entre TAVI e cirurgia conforme idade e risco, a graduação distinta das intervenções mitrais de acordo com a etiologia e a incorporação de diferentes modalidades de tratamento transcateter da insuficiência tricúspide. O documento também adota o sistema GRADE, que separa a força da recomendação da certeza da evidência. 

TAVI e cirurgia recebem recomendações diferentes conforme a idade 

Na estenose aórtica importante com indicação de intervenção, a diretriz estabelece três faixas etárias para pacientes de baixo risco cirúrgico.  

Em pacientes com menos de 70 anos, a cirurgia recebe recomendação forte, com alta certeza da evidência, enquanto a TAVI recebe recomendação fraca, com certeza moderada.  

Entre 70 e 80 anos, ambas recebem recomendação forte, com alta certeza.  

Acima de 80 anos, a TAVI recebe recomendação forte, com certeza moderada, enquanto a cirurgia recebe recomendação fraca, com certeza moderada. 

Portanto, a diretriz brasileira não estabelece preferência automática por TAVI a partir dos 70 anos. Entre 70 e 80 anos, as duas estratégias permanecem respaldadas, e a escolha depende da anatomia, fragilidade, comorbidades, preferência do paciente e avaliação do Heart Team. Nos pacientes de risco intermediário, alto ou proibitivo, a TAVI recebe recomendação forte, com alta certeza da evidência.  

A cautela abaixo dos 70 anos considera a menor representação dessa população nos ensaios e as limitações dos dados sobre durabilidade das próteses e necessidade de futuras intervenções. Essa preocupação já aparecia na atualização brasileira de 2020; o documento atual explicita a graduação das opções por faixa etária. Há uma diferença pontual em relação à ESC/EACTS 2025, que recomenda TAVI a partir dos 70 anos em pacientes com estenose de valva aórtica tricúspide e anatomia apropriada.  

Intervenção precoce na estenose aórtica assintomática 

A diretriz incorpora a possibilidade de intervenção precoce na estenose aórtica importante, de alto gradiente, em pacientes assintomáticos, sem complicadores e de baixo risco cirúrgico. Entretanto, a recomendação é fraca, com alta certeza da evidência, e não equivale à indicação rotineira de intervenção em todos os assintomáticos. 

O documento ressalta que ainda não foi demonstrado benefício sobre mortalidade comparável ao observado nas indicações tradicionais. A estratégia pode ser considerada em pacientes selecionados, após discussão pelo Heart Team, levando em conta marcadores prognósticos adversos, como realce tardio na ressonância, redução do strain, elevação de peptídeos natriuréticos ou escore de cálcio valvar elevado. A novidade é ampliar a discussão sobre antecipação da intervenção, preservando a seleção individual. 

Na insuficiência mitral, a graduação depende da etiologia e do procedimento 

Um dos aspectos mais relevantes da atualização é que plástica, troca valvar e reparo transcateter borda a borda não recebem recomendações equivalentes em todos os mecanismos de insuficiência mitral. 

Na IM primária não reumática, a plástica recebe recomendação forte, com certeza moderada, quando há sintomas ou complicadores e anatomia favorável. Se a anatomia for desfavorável à plástica, a troca valvar recebe a mesma graduação. Já na IM reumática, a plástica recebe recomendação fraca, com baixa certeza, enquanto a troca recebe recomendação forte, com certeza moderada, nas situações de indicação de intervenção. Essa distinção reflete a menor previsibilidade e durabilidade do reparo no comprometimento reumático avançado. 

O reparo transcateter borda a borda — TEER — recebe recomendação forte, com certeza moderada, na IM primária não reumática sintomática, com anatomia favorável e alto risco cirúrgico definido pelo Heart Team. Isso amplia seu respaldo nesse grupo, mas não o coloca como substituto indistinto da plástica em pacientes operáveis com possibilidade de reparo duradouro.  

A diferenciação é ainda mais marcada na IM secundária ventricular. Para pacientes que permanecem sintomáticos apesar do tratamento otimizado e apresentam anatomia apropriada, o TEER recebe recomendação forte, com certeza moderada. Em contrapartida, a cirurgia mitral isolada, para melhora dos sintomas em pacientes com dispneia NYHA III–IV apesar da otimização, recebe recomendação fraca, com baixa certeza. Quando há indicação concomitante de revascularização miocárdica ou outra cirurgia cardíaca, a abordagem cirúrgica mitral recebe recomendação forte, com certeza moderada. 

A diretriz discute COAPT, MITRA-FR, RESHAPE-HF2 e MATTERHORN para sustentar essa seleção. A recomendação de TEER busca especialmente melhorar sintomas e reduzir hospitalizações por IC; os resultados de mortalidade não foram uniformes entre os estudos e não devem ser generalizados para qualquer paciente com IM secundária. 

Na IM secundária atrial, a evidência é menos robusta. Tanto a cirurgia em pacientes com sintomas persistentes quanto o TEER em pacientes com contraindicação ou risco cirúrgico elevado recebem recomendação fraca, com baixa certeza da evidência. Assim, a recomendação favorável ao TEER na IM ventricular não deve ser transferida automaticamente para o mecanismo atrial.  

Intervenção transcateter na tricúspide ganha espaço e distingue as técnicas 

A diretriz inclui o tratamento transcateter da insuficiência tricúspide importante, refratária ao tratamento clínico, com contraindicação ou alto risco cirúrgico e anatomia favorável entre suas principais atualizações. 

No quadro específico de recomendações, o reparo borda a borda recebe recomendação forte, com alta certeza da evidência, para benefício sintomático e desfecho clínico. O implante ortotópico, que substitui a valva na posição tricúspide, também recebe recomendação forte, com alta certeza, mas a indicação é apresentada para benefício sintomático. Já o implante heterotópico, realizado nas veias cavas, recebe recomendação fraca, com baixa certeza. 

Essa separação é importante: a diretriz não atribui a todas as tecnologias o mesmo benefício nem a mesma robustez de evidência. Também não se deve transformar melhora sintomática ou benefício em desfechos compostos em comprovação de redução isolada de mortalidade para todas as modalidades.  

A seleção continua dependendo da condição do ventrículo direito e da circulação pulmonar. O documento lista disfunção sistólica importante do VD e hipertensão pulmonar importante como contraindicações à abordagem transcateter. A ampliação das opções reforça a necessidade de avaliar a intervenção antes que o paciente evolua para um estágio avançado de comprometimento direito.  

TAVI passa a ser considerada em casos selecionados de insuficiência aórtica 

Outra atualização é a possibilidade de TAVI na insuficiência aórtica importante sintomática, em pacientes com expectativa de vida superior a um ano, contraindicação ou risco proibitivo para cirurgia e anatomia favorável, após avaliação do Heart Team. A recomendação é fraca, com baixa certeza da evidência. 

O documento diferencia os dispositivos desenvolvidos para estenose aórtica das próteses dedicadas à insuficiência aórtica. A ausência de calcificação e a dilatação anular dificultam a ancoragem dos dispositivos convencionais, enquanto estudos com sistemas dedicados apresentam resultados promissores. A cirurgia permanece como principal estratégia; a TAVI passa a ser uma alternativa para pacientes selecionados que não podem ser operados.

Prolapso arritmogênico e disjunção do anel não indicam cirurgia por si só 

A diretriz aborda explicitamente o prolapso mitral arritmogênico e a disjunção do anel mitral. O texto afirma que esses diagnósticos, isoladamente, não indicam intervenção precoce e que as indicações devem seguir os critérios utilizados nos demais pacientes com IM importante.

No quadro de recomendações, a intervenção na ausência de outras indicações recebe graduação fraca, com certeza muito baixa. Portanto, o reconhecimento do fenótipo arrítmico exige investigação e estratificação individualizadas, mas não autoriza antecipar cirurgia apenas pela presença de disjunção do anel ou de prolapso arritmogênico.