Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca 2026: entenda as principais mudanças

A Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou, em outubro de 2026, a atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca. Entre as principais mudanças apresentadas no documento, estão a classificação da IC, o reposicionamento a Digoxina e incorporação de novas estratégias para descongestão e tratamento da IC com fração de ejeção preservada.

Em relação ao documento brasileiro de 2018, destacam-se a exclusão da categoria de fração de ejeção intermediária, a incorporação dos inibidores de SGLT2, o uso da Finerenona e o tratamento farmacológico da obesidade na ICFEp.

O documento também passa a utilizar o sistema GRADE, com recomendações fortes ou fracas e graduação da certeza da evidência, em substituição à apresentação tradicional por classes e níveis. 

Exclusão da fração de ejeção intermediária

A diretriz exclui a categoria de IC com fração de ejeção levemente reduzida, que abrangia pacientes com FEVE entre 41% e 49%. A classificação passa a considerar ICFEr quando a FEVE é < 50% e ICFEp quando é ≥ 50%. A justificativa é que a faixa anteriormente intermediária compartilha características clínicas e respostas terapêuticas com a ICFEr e pode representar uma etapa da trajetória da função ventricular, em vez de um fenótipo independente. 

A categoria de IC com fração de ejeção melhorada permanece, valorizando a evolução da função ventricular ao longo do tratamento. Portanto, um paciente cuja FEVE aumenta não deve ser classificado apenas pelo valor atual, sem considerar a disfunção prévia. Essa distinção também evita interpretar a melhora como resolução definitiva da doença. 

Reposicionamento da Digoxina 

A Digoxina volta a receber destaque como tratamento adicional da ICFEr. A diretriz apresenta recomendação forte, com certeza moderada, para seu uso em baixa dose em pacientes sintomáticos, NYHA II–IV, em ritmo sinusal ou fibrilação atrial, apesar da terapia otimizada. Os objetivos são reduzir hospitalizações por piora da IC e o desfecho composto de morte cardiovascular ou piora da síndrome. 

Esse reposicionamento considera os estudos DIG, DIGIT-HF e DECISION e a metanálise discutida no documento. A interpretação exige preservar algumas diferenças: o DIGIT-HF estudou Digitoxina, enquanto o DECISION avaliou Digoxina e não atingiu significância estatística no desfecho primário pela análise por intenção de tratar. Na metanálise apresentada, o benefício foi predominantemente decorrente da redução de eventos de piora da IC, sem redução da mortalidade cardiovascular ou total isoladamente. 

A diretriz recomenda concentração sérica de Digoxina entre 0,5 e 0,9 ng/mL, com dose individualizada pela função renal, idade e peso. Outro ponto relevante é a recomendação contra sua retirada rotineira em pacientes estáveis que já utilizam o medicamento, devido ao risco de deterioração clínica, inclusive sob terapia contemporânea otimizada. Assim, a atualização reforça tanto seu papel como opção adicional quanto a necessidade de reavaliar a prática de suspendê-la apenas por ser uma medicação antiga.  

Acetazolamida desde a admissão hospitalar 

Na IC descompensada com hipervolemia, a diretriz recomenda associar Acetazolamida oral à Furosemida intravenosa já na admissão, para alcançar descongestão mais completa e precoce e reduzir o tempo de internação. A recomendação é forte, com certeza moderada, e amplia seu papel para além do uso após o estabelecimento de resistência diurética. 

O texto discute doses orais de 250–500 mg/dia e fundamenta a estratégia no conjunto de evidências que inclui ADVOR, ORION-A e uma metanálise. Há uma distinção importante: o ADVOR utilizou Acetazolamida intravenosa, enquanto o ORION-A avaliou a via oral, relevante para a realidade brasileira. A diretriz descreve benefícios sobre diurese, natriurese e descongestão, mas não demonstra redução de mortalidade.  

ICFEp passa a ter mais opções terapêuticas 

A mudança em relação a 2018 é expressiva: o tratamento da ICFEp passa a incorporar intervenções voltadas à redução de eventos, além do controle da congestão e das doenças associadas. 

A diretriz recomenda Dapagliflozina ou Empagliflozina, com recomendação forte e alta certeza da evidência, para reduzir o composto de morte cardiovascular ou piora da IC. Também recomenda Espironolactona ou Finerenona em pacientes sintomáticos com TFG > 25 mL/min/1,73 m² e potássio < 5,0 mEq/L, visando reduzir hospitalizações e eventos de piora da síndrome. 

A inclusão da Finerenona é particularmente relevante. O documento discute o FINEARTS-HF, que demonstrou benefício em pacientes com FEVE ≥ 40%, e diferencia essa evidência dos resultados do TOPCAT com Espironolactona. A recomendação não deve ser apresentada como comprovação de redução de mortalidade isolada com esses medicamentos.  

Obesidade como alvo específico na ICFEp 

O tratamento farmacológico da obesidade passa a integrar formalmente as recomendações para pacientes com ICFEp e IMC ≥ 30 kg/m². 

A Tirzepatida recebe recomendação forte, com certeza moderada, para redução do peso, melhora da qualidade de vida e redução do composto de eventos de piora da IC ou morte cardiovascular. A Semaglutida recebe a mesma graduação para redução do peso, melhora da qualidade de vida e capacidade funcional. Entretanto, para reduzir o composto de morte cardiovascular ou piora da IC, a recomendação da semaglutida é fraca, com baixa certeza da evidência. 

Essa diferença deve ser preservada: a diretriz não atribui aos dois medicamentos a mesma força de evidência para todos os desfechos. No SUMMIT, discutido no documento, o benefício da Tirzepatida sobre o composto foi acompanhado de redução dos eventos de piora da IC, sem diferença demonstrada na morte cardiovascular isolada.  

Otimização mais rápida e cuidado intensivo após a alta 

A atualização estabelece como objetivo alcançar as doses-alvo da terapia fundamental idealmente em até oito semanas após o diagnóstico ou a estabilização da descompensação, respeitando a tolerância individual. O documento favorece a introdução precoce das classes elegíveis e a otimização em paralelo, em vez de prolongar a sequência de introdução e titulação de cada medicamento. 

Após hospitalização, a diretriz recomenda acompanhamento multidisciplinar frequente e uma estratégia intensiva de início e titulação rápida do tratamento. A avaliação da descongestão antes da alta pode combinar escores clínicos, peptídeos natriuréticos e ultrassonografia à beira-leito. A reavaliação em 7–14 dias recebe recomendação forte, com certeza moderada. O ponto central é transformar a internação em oportunidade de otimização e garantir continuidade na fase de maior risco de eventos.  

Menos restrições indiscriminadas em pacientes estáveis 

O documento também questiona práticas tradicionais sem benefício consistente. Para pacientes ambulatoriais estáveis, recomenda evitar consumo excessivo de sal, mas apresenta recomendação contra restrição intensa, definida na tabela como < 2 g de sal por dia. A unidade utilizada é sal, não sódio. 

Na ICFEp em ritmo sinusal, a diretriz recomenda contra a estratégia de bradicardização para atingir FC < 70 bpm. Isso não significa suspender automaticamente betabloqueadores: o próprio texto afirma que não há evidência suficiente para recomendar seu uso ou retirada sistemática nessa população.