Devo prescrever AAS para pacientes sem doença arterial coronariana?

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Os benefícios do ácido acetil salicílico (AAS) na prevenção secundaria da doença cardiovascular está muito bem estabelecido. A eficácia da aspirina na prevenção primária, entretanto, é menos evidente. Os estudos que a testaram dão poucas dicas de quando ela deve ser usada, pacientes de alto risco cardiovascular ou pacientes com vários fatores de risco podem ser grandes candidatos a receber baixas doses de aspirina quando os benefícios superam os efeitos colaterais. Outras populações de risco como pacientes diabéticos ou pacientes com risco excedendo 10% de infarto em 10 anos também podem ser beneficiados pela estratégia.

Aspirina é um fármaco antigo inicialmente utilizado como anti-inflamatório, percebeu-se então que seu efeito anti-trombótico reduzia o risco de doença cardiovascular. Em pacientes com doença cardiovascular documentada ela reduz o risco de infarto do miocárdio e ACV, além de mortes relacionadas a eventos cardiovasculares.

O AAS age inibindo de forma irreversível o tromboxano A2 através da inibição da clicoxigenase 1 (COX1), esse efeito resulta em prejuízo da agregação plaquetária enquanto a vida da plaqueta durar. Outros benefícios da aspirina na prevenção de doença cardiovascular seriam redução do estado pro inflamatório e a produção de agentes vasodilatadores como o óxido nítrico.

As doses de aspirina recomendadas vão de 81 a 325 mg/dia.

O uso da aspirina prevenção na primária de doença cardiovascular mostra poucas evidências em relação benefício do uso da droga. Uma meta-análise com seis estudos de prevenção primária cardiovascular com aspirina avaliou 95 mil pacientes com baixo risco cardiovascular e mostrou uma importante redução nos infartos não fartais, porém não mostrou redução significativa nas mortes de causar cardiovascular. O sangramento no grupo que utilizou aspirina foi estatisticamente maior em relação ao grupo placebo.

Em 2012, outra meta-análise observou uso da aspirina como prevenção primária para doença cardiovascular e outros desfechos não vasculares, como câncer.

A meta-análise envolveu nove estudos somando um total de 102.621 pacientes. Os pesquisadores encontraram uma redução de 10% no total de eventos cardiovasculares, que foi mais atribuída a importante redução do infarto não fatal. Interessantemente, a aspirina se mostrou menos eficaz nesse estudo para reduzir a incidência de infarto não fatal em relação ao placebo do que nos estudos anteriores ao ano 2000. A provável explicação para isso é que drogas como as estatinas e betabloqueadores não eram usados com tanta frequência naquela época. O estudo não provou um benefício da aspirina em relação à redução de câncer.

Em 2015 a U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) publicou a mais recente meta-análise sobre o tema. Foram 10 ensaios clínicos randomizados, dos quais dois eram considerados de boa qualidade. O estudo mostrou que os da aspirina preveniu eventos cardiovasculares maiores em 11%. Assim como nas duas outras meta-análises, o estudo mostrou uma maior redução da incidência de infarto não fatal, sendo que a aspirina não provou reduzir mortalidade cardiovascular.

Com resultados não tão impactantes ou convincentes, as diretrizes divergem em relação a indicação do uso de aspirina na prevenção primária doença cardiovascular, porém todas concordam que pacientes com risco elevado de desenvolver doença cardiovascular em 10 anos (maior que 10%) e pacientes diabéticos devem ser individualizados no uso de aspirina como prevenção primária para doença cardiovascular, pesando riscos e benefícios da terapia.

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Referências:

• Patrono C. Low-dose aspirin in primary prevention: cardioprotection, chemoprevention, both, or neither? Eur Heart J. 2013;34:3403–3411.
• Hennekens CH, Sechenova O, Hollar D, Serebruany VL. Dose of aspirin in the treatment and prevention of cardiovascular disease: current and future directions. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2006;11:170–176.
• Guirguis-Blake JM, Evans CV, Senger CA, et al. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 131. AHRQ Publication No. 13–05195-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2015.
• Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373:1849–1860.
• Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, et al. Effect of aspirin on vascular and nonvascular outcomes: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2012;172:209–216.