Covid-19 aumenta risco de fibrilação atrial?

Fibrilação atrial (FA) e flutter atrial estão associados a condições que aumentam a resposta inflamatória sistêmica, sendo frequentemente encontrados em pacientes com Covid-19. Não está bem estabelecido se nesses casos a arritmia é consequência apenas da resposta inflamatória ou se tem influência direta do vírus, que tem sido relacionado a aumento da incidência de lesão miocárdica e eventos tromboembólicos. 

Sendo assim, é possível que a ocorrência de FA/flutter se correlacione com lesão cardíaca e, num contexto de estado protrombótico contribua para aumento da ocorrência de eventos como AVC.

Foi feito então um estudo com objetivo de analisar a incidência, preditores e desfechos da FA/Flutter em pacientes internados por Covid-19. Esses dados foram comparados aos de pacientes internados por Influenza, para tentar diferenciar se a arritmia foi causada pela infecção pelo SARS-Cov-2 ou se foi consequência da resposta inflamatória secundária a quadro de infecção respiratória aguda.

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Métodos do estudo e população envolvida

Foi estudo retrospectivo que incluiu pacientes com Covid-19 confirmada laboratorialmente, de forma consecutiva, internados em cinco hospitais. A coorte de pacientes com influenza consistiu de pacientes com influenza A ou B confirmados laboratorialmente e com necessidade de internação de 2017 a 2020, sem sobreposição de tempo com os pacientes com Covid-19. As informações foram coletadas de sistemas eletrônicos.

Resultados

Foram incluídos 3.970 pacientes com Covid-19, com incidência de FA de 10% (375 pacientes). Pacientes com FA eram mais velhos (média 77 anos x 65 anos, p < 0,01) e com maior número de comorbidades: hipertensão (56% x 32%, p < 0,01), diabetes (33% x 24%, p < 0,01) e insuficiência cardíaca (25% x 5%, p < 0,01). Desses 375 pacientes, 61% tinham antecedente de arritmias atriais e de todos os pacientes com história de arritmia prévia, 71% tiveram FA/flutter na internação. 

A ocorrência de FA/flutter em pacientes sem antecedente de arritmia foi 4% e este grupo, exceto pela idade (77 x 66 anos, p < 0,01) e etnia, não teve diferença das características clínicas comparativamente ao grupo de pacientes da coorte completa. Porém, houve diferença em relação a exames laboratoriais de marcadores inflamatórios, como PCR (232 mg/dL x 175 mg/dL, p < 0,01) e IL-6 (93,5 mg/dL x 67,8 mg/dL, p < 0,01) e marcadores de gravidade da doença, como troponina (0,2 ng/mL x 0,07 ng/mL, p < 0,01), d-dímero (3,7 µg/ml x 2,3 µg/ml, p < 0,01) e BNP (125 pg/ml x 56 pg/ml, p < 0,01). A proteína C reativa, o valor plaquetário baixo na admissão, troponina ≥ 0,03 ng/mL, assim como ventilação mecânica e uso de corticoides foram preditores da ocorrência de FA/flutter.

Pacientes que tiveram arritmia foram menos medicados com hidroxicloroquina (68% x 76%, p = 0,03), porém o uso de inibidores de IL-6 foi semelhante. O uso de corticoides também foi diferente entre os grupos (40% x 28%, p < 0,01), sendo que esta associação foi mais importante entre os pacientes com FA/flutter novos (47% x 28%, p < 0,01) comparado a quem tinha antecedente de arritmia. O tratamento foi feito com anticoagulação com heparina endovenosa ou anticoagulantes orais em 78% dos paciente e antiarrítmicos em 25% das vezes, sendo em 91% amiodarona.

No geral, a presença de FA/flutter foi associada a piores desfechos, incluindo maiores taxas de intubação (27% x 15%, p < 0,01), AVC isquêmico (1,6% x 0,6%, p = 0,05) e mortalidade (46% x 26%, p < 0,01). 

Ao se comparar estes pacientes com a coorte com influenza, os com diagnóstico de influenza tinham mais comorbidades e incidência maior de FA/flutter (12% x 10%, p = 0,03), mas a ocorrência de FA/flutter novos foi semelhante (4% x 4%, p = 0,93). Os níveis de marcadores inflamatórios foram semelhantes nos dois grupos, porém o nível de troponina foi maior no grupo com Covid-19 (0,08 ng/ml x 0,05 ng/ml, p < 0,01).

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O uso de corticoides foi semelhante nos dois grupos (39% x 41%, p = 0,73) e assim como nos pacientes com Covid-19, os pacientes com influenza que tiveram arritmia tiveram maior taxas de intubação (14% x 7%, p < 0,01) e mortalidade (16% x 10%, p < 0,01). Após análises de sensibilidade, não houve diferença entre as características dos pacientes em relação a ocorrência de FA nas duas coortes avaliadas e após ajuste para a gravidade da doença, pacientes com COVID-19 tiveram menor risco de ocorrência de FA/flutter que pacientes com influenza (OR 0,79, IC 95% 0,65-0,98). Porém, quando avaliada a ocorrência de FA/flutter novos não houve diferença (OR 0,94, IC 95% 0,67-1,32). A associação da arritmia com mortalidade foi semelhante nos dois grupos.

A ocorrência de AVC foi um pouco maior nos pacientes com arritmia internados por Covid-19, porém de apenas 1%. Esse baixo valor pode estar relacionado ao uso de anticoagulantes ou ao subdiagnóstico, já que há dificuldade em realizar exames de imagem em pacientes graves com Covid-19.

Conclusão

Os pacientes incluídos nesta análise, todos com indicação de internação, eram extremamente graves, com altas taxas de ventilação mecânica e mortalidade. A ocorrência de FA/flutter (incluindo pacientes com FA prévia) foi de 10% e no grupo de pacientes sem arritmia prévia foi de 4%. Essa ocorrência foi semelhante a do grupo internado por influenza, o que sugere mecanismo inflamatório relacionado a ocorrência de arritmia, não especifico para a infecção pelo Covid-19.

Referências bibliográficas:

• Musikantow DR, et al. Atrial Fibrillation in Patients Hospitalized With COVID-19: Incidence, Predictors, Outcomes, and Comparison to Influenza JACC Clin Electrophysiol. 2021 Sep;7(9):1120-1130. doi: 10.1016/j.jacep.2021.02.009.