Diretriz SBC 2025 de HAS: diagnóstico, metas e manejo

No primeiro dia do Congresso Brasileiro de Cardiologia, foi apresentada e publicada a nova diretriz brasileira de hipertensão arterial sistêmica (HAS) 2025, com mudanças relevantes para a prática clínica.

Entre os principais pontos discutidos estão a nova classificação da pressão arterial, o reconhecimento da pré-hipertensão, a confirmação diagnóstica com MAPA ou MRPA, a estratificação de risco cardiovascular, as metas pressóricas e as atualizações no manejo da crise hipertensiva e da hipertensão resistente ou refratária.

Diretriz brasileira de HAS 2025: principais mudanças

Fatores de risco clássicos e emergentes

Além dos fatores de risco clássicos para hipertensão arterial sistêmica, como idade, sexo, fatores genéticos, uso de álcool, alta ingestão de sódio, obesidade e sedentarismo, a diretriz também destaca fatores de risco emergentes.

Entre eles estão:

• alterações psicossociais;
• urbanização e poluição;
• alterações ambientais;
• distúrbios do sono.

Esses fatores também contribuem de forma relevante para a ocorrência da HAS.

Prevenção centrada no paciente

A prevenção da HAS envolve a identificação e o manejo dos fatores de risco modificáveis, sempre de forma individualizada e centrada na pessoa.

Entre as principais medidas estão:

• estímulo à atividade física;
• alimentação saudável;
• controle do peso;
• melhora do tempo e da qualidade do sono;
• controle do uso de álcool;
• gerenciamento do estresse;
• incentivo a conexões sociais positivas.

Diagnóstico da HAS na nova diretriz brasileira

Classificação da pressão arterial: PA normal, pré-hipertensão e HAS

Para o diagnóstico da HAS, a diretriz recomenda a utilização de aparelhos automáticos.

Os valores de consultório que classificam o paciente como hipertenso permanecem ≥ 140/90 mmHg. A nova classificação considera:

• PA normal: PAS < 120 mmHg e PAD < 80 mmHg;
• pré-hipertensão: PAS entre 120 e 139 mmHg e/ou PAD entre 80 e 89 mmHg;
• hipertensão arterial sistêmica: PA ≥ 140/90 mmHg.

Entre os pacientes hipertensos, a classificação passa a ser:

• HAS estágio 1: PAS 140-159 e/ou PAD 90-99 mmHg;
• HAS estágio 2: PAS 160-179 e/ou PAD 100-109 mmHg;
• HAS estágio 3: PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 110 mmHg.

Confirmação diagnóstica com MAPA ou MRPA

Importante ressaltar que as medidas devem ser confirmadas e para validar o diagnóstico são necessárias pelo menos duas ou mais visitas médicas com intervalos de dias a semanas ou avaliação com MAPA ou MRPA.

Caso o paciente já se apresente com lesão de órgão alvo ou doença cardiovascular estabelecida, o diagnóstico já pode ser feito.

Os valores das medidas do MAPA e MRPA continuam os mesmos da diretriz anterior para o diagnóstico de HAS e o MAPA e MRPA, além do papel diagnóstico, tem papel também na identificação de diferentes fenótipos de pacientes, como os com hipertensão do avental branco ou os com hipertensão mascarada, além de serem úteis na avaliação do tratamento do paciente.

Seguimento conforme classificação da PA

A conduta de seguimento varia conforme a classificação da pressão arterial:

• PA normal: reavaliação anual;
• Pré-hipertensão: recomenda-se MAPA ou MRPA, pela possibilidade de hipertensão mascarada;
• HAS estágios 1 ou 2: recomenda-se MAPA ou MRPA, pela possibilidade de hipertensão do avental branco;
• HAS estágio 3 ou crise hipertensiva: recomenda-se iniciar tratamento.

No estágio 2, apesar da indicação de MAPA ou MRPA, a probabilidade de hipertensão sustentada é alta.

Avaliação clínica, exames complementares e risco cardiovascular

Exames de rotina na avaliação da HAS

Em relação a avaliação com exames complementares, a nova diretriz acrescentou a razão proteinúria/creatininúria ou albuminúria/creatininúria e manteve a recomendação dos outros exames de rotina: urina, potássio, creatinina, estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG), glicemia de jejum e hemoglobina glicada, ácido úrico e eletrocardiograma.

Pesquisa de lesões de órgão-alvo

Para a avaliação das lesões de órgão alvo recomenda-se eletrocardiograma e ecocardiograma para avaliação do coração, realização do exame de índice tornozelo braquial (ITB), velocidade de onda de pulso (VOP) carotídeo-femoral ou ultrassonografia de carótidas para avaliação dos grandes vasos, TFG e albuminúria para avaliação renal e fundo de olho para avaliação de retinopatia hipertensiva.

Periodicidade dos exames complementares

A realização dos exames complementares e pesquisa de lesões de órgão alvo devem ser feitas ao diagnóstico e pelo menos 1x ao ano, durante o seguimento. 

Estratificação de risco cardiovascular pelo escore PREVENT

Além disso, é extremamente importante estratificar o risco cardiovascular do paciente, com objetivo de intervenções precoces nos fatores de risco.

Caso o paciente apresente doença cardiovascular manifesta, diabetes, doença renal crônica, hipercolesterolemia familiar ou lesão de órgão alvo, já é considerado de alto risco.

Caso não apresente nenhuma das condições citadas, devemos estimar o risco cardiovascular pelo escore PREVENT. Importante ressaltar que pacientes com pré-hipertensão também devem ser estratificados.

Tratamento da hipertensão arterial sistêmica

Medidas não medicamentosas desde o diagnóstico

Em relação ao tratamento, pacientes com PA ≥ 120/80 mmHg tem indicação de medidas não medicamentosas desde o diagnóstico. Essas medidas são manutenção de peso adequado, intervenções dietéticas, redução de ingestão de sódio e aumento de potássio por meio de alimentos naturais, realização de atividade física moderada e atividade aeróbica, redução do consumo de álcool e cessação do tabagismo e redução do estresse.  

Quando iniciar tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso é recomendado desde o diagnóstico para pacientes com PA ≥ 140/90 mmHg.

Também é indicado para pacientes com PA entre 130-139/80-89 mmHg e alto risco cardiovascular quando não há controle após três meses de medidas não medicamentosas.

Tratamento da HAS em idosos

Para idosos com idade ≥ 60 anos e, inclusive, os com idade ≥ 80 anos, também se recomenda tratamento medicamentoso a partir de PAS ≥ 140mmHg, com cuidado e individualização em caso de hipotensão ortostática, fragilidade moderada ou grave e expectativa de vida menor que 3 anos.

Uma das mudanças da nova diretriz foi a definição da meta de PA em 130/80 mmHg para todos os pacientes, independentemente do risco cardiovascular e da idade.

A diretriz também não estabelece um limite inferior. Assim, se a PAS cair abaixo de 120 mmHg, por exemplo, e o paciente permanecer assintomático, a recomendação é manter as medicações.

Monoterapia, terapia combinada e terapia tripla

Quanto ao tratamento medicamentoso, pacientes com PA 130-139/80-89 mmHg com alto risco cardiovascular ou com HAS estágio 1 e risco cardiovascular baixo, idosos ≥ 80 anos, indivíduos frágeis ou com hipotensão ortostática sintomática podem ter início do tratamento com monoterapia. Todos os outros pacientes hipertensos devem iniciar terapia combinada, geralmente com dois medicamentos em doses baixas. 

Caso o controle não seja atingido mesmo com aumento das doses individuais, a terapia tripla se torna opção. Terapia tripla controla a PA em cerca de 90% dos indivíduos.

Classes medicamentosas recomendadas

As medicações de escolha são das classes dos inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA), bloqueadores de canal de cálcio (BCC) e diuréticos. Qualquer classe pode ser usada em monoterapia e quando as medicações são associadas utiliza-se IECA ou BRA com diurético ou BCC. A tripla terapia consiste de IECA ou BRA associado a diurético e BCC.  

Betabloqueadores e quarta droga no tratamento da HAS

A diretriz também incluiu os betabloqueadores como opção de tratamento, tanto em monoterapia quanto em associação, desde que exista uma condição específica que justifique seu uso.

Entre os exemplos citados estão:

• insuficiência cardíaca;
• angina;
• fibrilação atrial;
• pacientes em diálise;
• mulheres com desejo de engravidar.

Quando a PA não é controlada com terapia tripla e há necessidade de uma quarta droga, a escolha é a espironolactona. Se houver efeitos colaterais persistentes, pode-se tentar eplerenona.

HAS em condições clínicas associadas

A diretriz comenta ainda sobre condições clínicas associadas a HAS e seu manejo, como no caso de pacientes com doença arterial coronariana, doença renal crônica, diabetes, obesidade, pós acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca. No geral, a meta de PA estabelecida é a mesma para todos os grupos (<130/80mmHg), o que muda é a utilização de algumas medicações que podem ter benefício específico para cada grupo.  

Crise hipertensiva: mudança na nomenclatura e conduta

Elevação importante da PA sem lesão progressiva de órgão-alvo

Na crise hipertensiva, uma das principais mudanças foi a retirada do termo urgência hipertensiva para pacientes com elevação da PA sem lesão de órgão-alvo.

Pacientes com PAS ≥ 180 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg, sem lesão de órgão-alvo, passam a ser classificados como tendo elevação importante da PA sem lesão progressiva de órgãos-alvo.

Nesses casos, a medicação deve ser ajustada ou iniciada, com reavaliação ambulatorial precoce em até sete dias.

Emergência hipertensiva

Emergência hipertensiva continua sendo quando o paciente apresenta os níveis de PA citados acima, porém tem também lesão de órgão alvo aguda e progressiva. Esses pacientes devem ser mantidos em unidade de terapia intensiva e tem metas de redução de PA específicas a depender do órgão acometido, com indicação de anti-hipertensivos endovenosos. 

Hipertensão resistente ou refratária

Nova classificação conforme controle da PA e número de medicações

A nova diretriz também atualizou a classificação de hipertensão resistente e refratária, considerando tanto o número de medicações em uso quanto o controle da PA.

A classificação fica assim:

• 3 medicações e PA < 130/80 mmHg: hipertensão controlada;
• 4, 5 ou mais medicações e PA < 130/80 mmHg: hipertensão resistente controlada;
• 1 ou 2 medicações e PA ≥ 130/80 mmHg: hipertensão não controlada;
• 3 ou 4 medicações e PA ≥ 130/80 mmHg: hipertensão resistente;
• 5 ou mais medicações e PA ≥ 130/80 mmHg: hipertensão refratária.

Diferenças terapêuticas entre hipertensão resistente e refratária

Pacientes com hipertensão resistente parecem responder melhor a inibidores do sistema renina angiotensina aldosterona, diuréticos tiazídicos e espironolactona. Já os pacientes com hipertensão refratária parecem responder melhora a simpatolíticos de ação central, BB e alfabloqueadores.  

Nesses pacientes sempre devemos excluir pseudorresistência, ou seja, diagnóstico inadequado ou tratamento inadequado. Aqui o MAPA e MRPA também são de grande valor.  

HAS em populações específicas

A diretriz ainda comenta sobre hipertensão em populações com características bastante diferentes: crianças, idosos e mulheres. Grupos que tem algumas características importantes que devem ser levadas em conta para o tratamento, principalmente medicamentoso.

Conclusão e mensagens práticas

A nova diretriz brasileira de hipertensão arterial sistêmica traz mudanças relevantes para a prática clínica, especialmente na classificação da pressão arterial, no reconhecimento da pré-hipertensão e na valorização de MAPA e MRPA para confirmação diagnóstica e identificação de fenótipos da doença.

O documento também reforça a importância da estratificação de risco cardiovascular, da meta pressórica de 130/80 mmHg, do tratamento individualizado e da nova abordagem para crise hipertensiva, hipertensão resistente e hipertensão refratária.

*Este conteúdo foi atualizado em: 11/05/2026 pela equipe editorial do Portal Afya.