Com o aumento da expectativa de vida e das doenças crônicas, temos visto nos últimos anos aumento na ocorrência de insuficiência cardíaca (IC) associada à doença aterosclerótica coronariana (DAC) complexa. De acordo com as diretrizes mais recentes, esses pacientes têm indicação de revascularização miocárdica cirúrgica (RMC) como primeira escolha de tratamento. Essa recomendação é baseada em estudos que avaliaram pacientes com síndromes coronarianas crônicas que tinham risco cirúrgico baixo a moderado. Na prática, temos visto cada vez mais pacientes mais complexos, com risco cirúrgico maior ou fragilidade sendo tratados preferencialmente com intervenção coronária percutânea (ICP) e não com RMC. Não há estudos controlados e randomizados que avaliaram a eficácia e segurança da ICP comparada a RMC nesse contexto. Assim, foi publicado recentemente um consenso sobre o assunto feito pela Associação Europeia de Intervenções Cardiovasculares Percutâneas (EAPCI) em associação com o Grupo de Cirurgia Cardiovascular da Sociedade Europeia de Cardiologia.
O objetivo do consenso foi definir técnicas e procedimentos que possam melhorar a eficácia e segurança da ICP nos pacientes com DAC complexa e redução de fração de ejeção do VE (FEVE) que tem um risco cirúrgico inaceitável, impossibilitando a RMC. Abaixo seguem os principais pontos.
Estratégias de revascularização em pacientes com disfunção grave de VE
Pacientes com FEVE reduzida e DAC complexa com necessidade de revascularização devem ser avaliados em relação aos riscos e benefícios da anestesia, clampeamento da aorta, padrão da DAC, doença valvar ou dilatação da aorta concomitante e grau da disfunção do VE.
O estudo STICH evidenciou que esses pacientes têm benefício de RMC comparado a tratamento clínico otimizado apenas. Já estudos que compararam RMC e ICP foram limitados a pacientes candidatos aos dois tipos de tratamento e com FEVE normal na maioria dos casos.
Um estudo (REVIVED-BCIS2) comparou ICP e tratamento clínico otimizado em pacientes sem angina ou sintomas de IC grave que tinham complexidade anatômica intermediária e não mostrou diferença entre os dois tratamentos.
Existem alguns estudos observacionais que mostraram a possibilidade de ICP em pacientes com disfunção de VE grave, com taxas aceitáveis de mortalidade intra-hospitalar e no longo prazo. Porém, ainda parece que o benefício da RMC é maior que da ICP nesses pacientes.
O consenso coloca que caso o paciente tenha os critérios do estudo STICH, a estratégia cirúrgica deva ser reavaliada. Para os que não querem operar ou quando o risco é proibitivo, o tratamento com ICP pode ser uma alternativa, porém sem resultados de estudos randomizados que corroborem este tratamento.
Padrão anatômico
É extremamente importante uma avaliação cuidadosa da anatomia coronariana, no intuito de definir em relação a segurança e eficácia, principalmente nos com maior risco de complicação. Caso haja oclusão do vaso ou dissecção com limitação do fluxo em um paciente com FEVE reduzida, deterioração hemodinâmica importante pode ocorrer, com evolução rápida para choque ou parada cardíaca.
O escore SYNTAX pode auxiliar, porém sua coorte teve menos de 2% de pacientes com FEVE reduzida. Assim, a complexidade costuma ser descrita por alguns padrões encontrados na prática clínica: oclusão total crônica, obstrução de tronco de coronária esquerda (TCE), obstrução triarterial.
O tratamento desses pacientes deve ser feito por operadores experientes com expertise em procedimentos complexos após discussão em Heart Team. Além disso, pode-se avaliar estratégias para intervenção em bifurcações, incluindo no TCE, uso de dispositivos de assistência ventricular, uso de imagem intravascular e necessidade de aterectomia rotacional. Existem diversas publicações sobre cada um dos desafios anatômicos encontrados.
Ainda, a avaliação com imagem intracoronária é essencial e auxilia na melhora dos desfechos, porém deve-se pesar o risco em relação a ocorrência de isquemia, aumento do tempo de procedimento e da quantidade de contraste.
Revascularização completa
Atualmente recomenda-se decisão individualizada em relação a extensão da revascularização, com tentativa de revascularização completa sempre que possível.
Alguns estudos não randomizados avaliaram a realização de ICP completa com auxílio de dispositivos de assistência ventricular em pacientes sintomáticos de alto risco. Esses estudos mostraram relação entre extensão da isquemia e desfechos clínicos e sugerem que a revascularização completa melhora esses desfechos e a FEVE.
Extensão da isquemia e viabilidade residual
A presença de isquemia e sua extensão são associadas a pior prognóstico e maior ocorrência de eventos adversos, principalmente nos pacientes com FEVE reduzida. A isquemia residual após o tratamento também tem relação com mortalidade. Assim, a revascularização completa pode levar a melhora da sobrevida.
Já a avaliação de viabilidade é controversa, assim como seu impacto nos desfechos. Grandes estudos como o STICH não avaliaram a viabilidade, o que torna sua utilidade questionável. Porém, quando presente parece estar associada a recuperação significativa da FEVE.
A recomendação atual é a de realizar RMC em pacientes com FEVE de pelo menos 30% em pacientes com DAC multiarterial na ausência de diabetes. Os pacientes com FEVE menor devem ter inicialmente tratamento clínico otimizado, enquanto se discute s revascularização. Há um estudo em andamento com objetivo de avaliar a associação entre viabilidade e desfechos pós revascularização em pacientes de alto risco submetidos a ICP.
Riscos do procedimento
O benefício esperado deve sempre ser balanceado em relação ao risco possível, como os associados aos dispositivos de assistência ventricular, que devem ser considerados para os pacientes mais graves e são muitas vezes utilizados de forma profilática. Esses dispositivos podem causar lesão vascular e aumento do risco de sangramento pela necessidade de uso de anticoagulação em associação aos antiagregantes plaquetários necessários para a ICP.
Seguimento
Após o procedimento, os pacientes devem manter ter o tratamento clínico otimizado e ser bem aderentes a ele. O objetivo é reduzir mortalidade, melhorar qualidade de vida e capacidade funcional e prevenir internações. Além disso, idealmente devem ser seguidos por equipe especialista em IC.
Comentários e conclusão: consenso da EAPCI
Pacientes de alto risco, com DAC complexa e IC, submetidos a ICP por não serem candidatos a RMC são cada vez mais encontrados em nossa prática clínica. A ICP nesses casos pode ser considerada, porém requer cuidados específicos, equipe bem treinada e boa indicação do procedimento, geralmente após discussão em Heart Team.
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