Riscos e benefícios do tratamento com clopidogrel e aspirina após AVCI menor ou AIT

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O tratamento combinado de clopidogrel e aspirina após um acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) menor ou ataque isquêmico transitório (AIT) mostrou reduzir o risco precoce de novo AVC sem aumentar o risco de sangramento.

Nas diretrizes atuais para o manejo precoce de pacientes com AVCI agudo, publicadas pela Chinese Medical Association e pela American Heart Association/American Stroke Association, a combinação de clopidogrel e aspirina é recomendada para início dentro de 24 horas de um AVC menor ou AIT e deve ser mantida por 21 dias com base nos resultados do estudo Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events (CHANCE). No entanto, a duração da terapia antiplaquetária dupla durante 21 dias no estudo CHANCE foi arbitrária. Sabe-se que o risco de sangramento aumenta à medida que a duração da terapia antiplaquetária dupla se prolonga.

Neste contexto, um estudo publicado recentemente pela American Academy of Neurology avaliou a duração ideal da terapia antiplaquetária dupla, buscando investigar os riscos em curto prazo e os benefícios do clopidogrel com aspirina em AVC menor ou AITusando dados do estudo CHANCE. Em resumo, o estudo CHANCE foi um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado, envolvendo 5.170 pacientes de 114 hospitais na China entre outubro de 2009 e julho de 2012 para avaliar a eficácia e segurança do tratamento combinado de clopidogrel e aspirina versus aspirina sozinha no AVCI menor e AIT.

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Na recente análise, o desfecho primário avaliado foi um novo AVCI e os desfechos de segurança incluíram qualquer sangramento e sangramento moderado a severo.

Um total de 145 (71,1%), 13 (6,4%) e 12 (5,9%) de 204 novos AVCI no grupo clopidogrel-aspirina versus 223 (75,6%), 19 (6,4%) e 8 (2,7%) de 295 no grupo aspirina ocorreu na primeira, segunda e terceira semana, respectivamente.Na primeira semana, o tratamento com clopidogrel-aspirina reduziu o risco de 1 semana de novo AVCI em aproximadamente 35% (hazardratio: 0,64; intervalo de confiança [IC] de 95%: 0,52 a 0,79; p<0,001). O efeito diminuiu durante a segunda semana e aumentou numericamente o risco de novo AVC durante a terceira semana (p=0,25; p=0,41).

Um total de 23 (38,3%), 15 (25,0%) e 9 (15,0%) de 60 casos hemorrágicos no grupo clopidogrel-aspirina versus 15 (36,6%), 8 (19,5%) e 3 (7,3%) de 41 no grupo de aspirina ocorreu na primeira, segunda e terceira semana, respectivamente.

O tipo de hemorragia mais frequente no grupo antiplaquetário duplo foi hemorragia intracraniana (n=20), hematomas na pele (n=17), sangramento gastrointestinal (n=8), derrame intraocular (n=5), epistaxe (n=4) e sangramento gengival (n=4).

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O tratamento combinado de clopidogrel-aspirina reduz numericamente o risco de AVCI nas primeiras 2 semanas. A partir do décimo dia, o número de casos hemorrágicos causados pela terapia antiplaquetária dupla superou o do novo AVC reduzido pela terapia antiplaquetária dupla.

Com base no estudo, pode-se concluir que o tratamento combinado com clopidogrel-aspirina pode ter um benefício de reduzir o risco de AVC superando o risco potencial de aumento do sangramento, especialmente nas primeiras 2 semanas, em comparação com a aspirina sozinha em pacientes com AVC menor ou AIT.

Referências:

• Pan Y, Jing J, Chen W, Meng X, Li H, Zhao X, et al. Risks and benefits of clopidogrel – aspirin in minor stroke or TIA Time course analysis of CHANCE. Neurology. 2017 May 16;88(20):1906-1911. doi: 10.1212/WNL.0000000000003941. Epub 2017 Apr 19.