Atualizações IC: Comorbidades, diagnóstico, exames de imagem e causas específicas 

A insuficiência cardíaca (IC) é definida como uma síndrome clínica com sintomas e/ou sinais causados ​​por alterações estruturais e/ou funcionais e corroborada por níveis de peptídeos natriuréticos elevados e/ou evidência de congestão pulmonar/sistêmica. 

A ESC publicou recentemente um documento com as principais atualizações sobre o assunto. 

Comorbidades 

Pacientes com IC frequentemente apresentam diversas comorbidades. Todas as comorbidades, exceto doença arterial coronariana (DAC), são mais frequentes na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP). 

a) Hipertensão 

A hipertensão é uma causa importante e uma comorbidade comum de IC. Pugliese et al. investigaram o prognóstico da resposta hipertensiva ao exercício. A elevação deprimida da pressão arterial sistólica foi associada à redução de capacidade funcional em todo o espectro de IC e pode ser um preditor mais sensível de eventos adversos do que os valores absolutos da pressão arterial sistólica, principalmente em pacientes nos estágios A e B e ICFEP. 

A modulação farmacológica ou cirúrgica de disfunções dos quimiorreceptores está emergindo como uma opção terapêutica potencial para pacientes com hipertensão e IC. 

b) DM e DRC 

A cardiomiopatia diabética é uma forma de IC estágio B de alto risco para progressão para doença manifesta. O ARISE-HF é um estudo de fase 3 que investiga a eficácia de um inibidor específico da aldose redutase em pacientes diabéticos com ato risco de progressão para IC manifesta. 

A doença renal diabética também é um fator de risco crucial para o desenvolvimento de IC. Os inibidores de SGLT2 e a finerenona são agora recomendados para a prevenção de IC em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e DRC (Classe de recomendação I, Nível de evidência A). 

c) Doença arterial coronariana 

Entre os pacientes hospitalizados por IC descompensada, DAC obstrutiva foi mais prevalente na ICFEr do que na ICFEP. O papel da revascularização coronária percutânea ou cirúrgica permanece incerto em pacientes com ICFEr e síndromes coronarianas crônicas.  

A intervenção coronária percutânea (ICP) não foi superior na redução da incidência de morte por qualquer causa hospitalização por IC em comparação com tratamento clínico no estudo REVIVED. 

d) Doença valva aórtica 

Em uma pesquisa recente da ESC, quase 10% dos pacientes com IC tinham doença valvar aórtica, com maior prevalência em ICFEP. Estenose aórtica (EA) grave foi associada com risco aumentado de morte CV e hospitalização por IC, independentemente da FEVE. 

e) Fibrilação atrial 

A fibrilação atrial (FA) pode coexistir, causar ou agravar a IC. A ablação transcateter de FA na IC está atualmente reservada para pacientes com taquicardiomiopatia e naqueles em quem o agravamento dos sintomas de IC está claramente relacionado com a FA. Vale destacar que estão em curso vários estudos, que podem em breve trazer evidências para expandir essas indicações. 

f) Anemia/deficiência de ferro 

O significado prognóstico da anemia e da deficiência de ferro é bem conhecido. A suplementação de ferro intravenosa (IV) melhora os sintomas de IC, melhora a qualidade de vida e a capacidade de exercício e reduz o risco de internação por IC em pacientes com ICFER e IC fração de ejeção levemente reduzida. A infusão de carboximaltose férrica nesse cenário para melhora da qualidade de vida tinha nível de recomendação IIa e foi atualizado para I. Mantém recomendação IIa para redução de hospitalização. 

O uso de inibidores do SGLT2 tem sido associado ao aumento dos níveis de hemoglobina. Este benefício pode resultar principalmente de um efeito antiinflamatório e redução do estresse oxidativo, o que resulta na redução da hepcidina. Uma análise retrospectiva e unicêntrica entre 160 pacientes com ICFEr mostrou um aumento maior na hemoglobina com ferro IV e tratamento combinado com inibidores de SGLT2 em comparação com ferro IV apenas.

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Diagnóstico e prognóstico 

a) Diagnóstico precoce  

A ESC destaca o papel dos peptídeos natriuréticos no rastreio de IC, principalmente para médicos não-cardiologistas com base no rastreio pelos níveis de peptídeos natriuréticos.  

Algoritmos práticos para diagnóstico precoce de IC usando NTproBNP, com diferentes pontos de corte dependendo das características do paciente e da probabilidade diagnóstica, foram publicados recentemente pelo HFA da ESC. 

b) Exames de imagem 

O ​​Strain longitudinal global (GLS) é um exame ecocardiográfico reprodutível e bem validado com alto valor prognóstico, ainda maior do que a FEVE (especialmente em pacientes com FEVE > 45%). Em um estudo de coorte retrospectivo incluindo 311 pacientes com ICFEP, SLG anormal foi um forte preditor de eventos clínicos e deterioração futura da FEVE. 

Causas específicas de IC 

a) Cardiomiopatias 

As diretrizes ESC de 2023 introduziram cardiomiopatia não dilatada do VE como novo fenótipo de cardiomiopatias, que incluem cicatrizes não isquêmicas do VE ou deposição gordurosa na ausência de dilatação do VE ou hipocinesia global do VE sem cicatrizes. 

b) Cardiomiopatia hipertrófica 

Mavacamten (miosina adenosina trifosfatase cardíaca inibidor) é agora recomendado como segunda escolha em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, após betabloqueadores e/ou bloqueadores dos canais de cálcio (verapamil ou diltiazem). O estudo cruzado VALOR-HCM confirmou a eficácia do mavacamten na redução de sintomas e na necessidade de terapia de redução septal. A análise secundária do estudo EXPLORER-HCM mostrou melhora em vários parâmetros no teste de exercício cardiopulmonar, incluindo pico de consumo de oxigênio. 

Mensagens práticas 

• A modulação farmacológica ou cirúrgica de disfunções dos quimiorreceptores está emergindo como uma opção terapêutica para pacientes com hipertensão e IC.
• Os inibidores de SGLT2 e a finerenona são agora recomendados para a prevenção de IC em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e DRC (Classe de recomendação I, Nível de evidência A).
• O papel da revascularização coronária percutânea ou cirúrgica permanece incerto em pacientes com ICFEr e síndromes coronarianas crônicas.
• Estenose aórtica (EA) grave está associada a risco aumentado de morte CV e hospitalização por IC, independentemente da FEVE.
• Trabalhos em curso podem em breve trazer evidências para expandir as indicações de ablação de FA na IC.
• A infusão de carboximaltose férrica na ICFER/ICFEIR para melhora da qualidade de vida tinha nível de recomendação IIa e foi atualizado para I. Mantém recomendação IIa para redução de hospitalização.
• Dosar níveis de peptídeos natriuréticos pode ajudar no diagnóstico precoce de IC.
• Mavacantem é a segunda opção de tratamento para redução de sintomas em paciente com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.