Arritmia no esforço tem significado prognóstico? 

Testes de estresse são métodos que conseguem rastrear doença aterosclerótica coronária (DAC) de forma não invasiva a partir da utilização de estresse físico ou farmacológico. Durante a fase de estresse também pode surgir arritmia, porém sua relevância clínica é incerta. Assim, foi feito um estudo com objetivo de investigar as implicações das arritmias ventriculares e atriais encontradas nos testes de estresse.  

Métodos do estudo e população envolvida 

Foi estudo de revisão sistemática que incluiu estudos clínicos de coorte ou estudos controlados e randomizados realizados até 2023 que compararam desfechos em pacientes com arritmia induzida pelo estresse a pacientes sem arritmia. 

Os pacientes deveriam ter mais de 18 anos e ter realizado teste de estresse com monitorização eletrocardiográfica. As arritmias de interesse eram extrassístoles atriais (ESA), extrassístoles ventriculares (ESV), taquicardia ventricular (TV), taquicardia ventricular não sustentada (TVNS), fibrilação atrial (FA), flutter atrial e taquicardia supraventricular (TSV).  

Os desfechos primários eram mortalidade em qualquer momento em pacientes com arritmias ventriculares e diagnóstico de doença cardíaca em pacientes com arritmia atrial. 

Resultados 

Foram incluídos na análise final 34 estudos, sendo que 29 avaliaram arritmias ventriculares e 5 arritmias atriais. Alguns estudos avaliaram arritmia no esforço e na fase de recuperação e o tipo de arritmia variou entre os estudos. Vários estudos apresentaram baixa qualidade em relação a risco de viés e foram excluídos na análise de sensibilidade. Dois estudos que destoaram em relação aos desfechos foram também excluídos na análise de sensibilidade. 

A análise total consistiu de 11.918 pacientes na coorte de arritmia ventricular e 76.436 no grupo controle. Os pacientes eram predominantemente do sexo masculino, sendo que três estudos tinham apenas essa população. Quatro estudos incluíram exclusivamente pacientes com infarto recente, três incluíram exclusivamente pacientes com insuficiência cardíaca e um incluiu pacientes com cateterismo recente. Quatro estudos avaliaram pacientes assintomáticos e saudáveis. 

A análise de arritmia atrial incluiu 1.999 pacientes com arritmia e 10.670 pacientes no grupo controle. A maioria era do sexo masculino e um estudo avaliou pacientes assintomáticos e saudáveis. Todos excluíram pacientes com FA. 

A maioria dos estudos avaliou pacientes com teste de estresse físico e poucos usaram dobutamina. A maioria dos estudos teve seguimento que variou de 2 a 5 anos.   

A ocorrência de qualquer arritmia no estresse foi associada a mortalidade (OR 2,11; IC 95% 1,75-2,54, p < 0,00001), com grande heterogeneidade. A exclusão de estudos considerados de baixa qualidade não mudou o resultado nem reduziu a heterogeneidade.  

A análise de subgrupos estratificando os pacientes por mortalidade cardíaca ou por todas as causas, indicação do teste de estresse ou grau de arritmia não modificou o desfecho nem reduziu a heterogeneidade. O subgrupo assintomático e saudável também manteve relação entre arritmia ventricular e mortalidade. Porém, o subgrupo com IC e pós IAM não teve relação com mortalidade. 

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A análise do grau de arritmia ventricular não teve diferença na mortalidade. Três estudos mostraram que extrassístoles frequentes foram mais associadas a mortalidade que as infrequentes (p=0,001). A ocorrência de extrassístoles ventriculares apenas na recuperação foi mais associada a mortalidade comparada às extrassístoles apenas no estresse. 

FA não foi associada a mortalidade e a analise de extrassístoles atriais e taquicardia supraventricular foi prejudicada pelo pequeno numero de estudos que avaliaram essas alterações. Um estudo avaliou não encontrou relação desse tipo de arritmia com mortalidade. 

A presença de extrassístoles atriais no teste de estresse foi associada a diagnóstico posterior de FA (OR 4,6; IC 95% 1,59-13,26, p=0,005). Houve grande heterogeneidade relacionada com este desfecho. A presença de arritmias atriais também foi associada a diagnóstico posterior de doença aterosclerótica coronária (DAC) ou IAM (OR 1,82, IC 95% 1,09-3,03, p=0,02). 

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Comentários e conclusão: arritmia no esforço  

Esta revisão fez a análise de um grande número de estudos com avaliação robusta do desfecho. Os resultados mostraram que a presença de arritmias ventriculares no esforço é associada a mortalidade. Esse aumento pode ser tanto por maior ocorrência de DAC e IAM, por arritmias fatais e/ou ocorrência de insuficiência cardíaca. A ocorrência de arritmia ventricular na fase de recuperação foi mais associada a mortalidade do a ocorrência de arritmia ventricular na fase de estresse.   

Porém, houve heterogeneidade significativa entre os estudos. Apesar disso, os resultados foram consistentes, indicando um efeito uniforme. 

Assim, é interessante que pacientes com arritmia documentada em testes de estresse sejam seguidos mais de perto, mesmo quando saudáveis.  

Já as arritmias atriais não parecem ter relação com mortalidade, porém tem relação com o surgimento de FA, com DAC e IAM. Os fatores de risco para FA e DAC são semelhantes e pode ser que esses pacientes tenham DAC subclínica, manifesta no seguimento. O número de estudos incluído nesta análise foi pequeno e mais estudos são necessários para confirmar essa relação. 

Apesar de diversas limitações desse estudo, arritmia ventricular durante o estresse parece estar associada à mortalidade. Já as arritmias atriais parecem estar associadas à ocorrência de FA e DAC, mas não associada à mortalidade.