Impacto do CDI na mortalidade de pacientes com insuficiência cardíaca 

Atualmente, a abordagem da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) compreende o uso de quatro classes de medicações: inibidor de neprilisina-bloqueador do receptor de angiotensina (INRA), betabloqueadores (BB), antagonistas do receptor mineralocorticoide (ARM) e inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGTL2). Todas essas classes têm o maior nível de recomendação, pois todas reduzem a mortalidade de forma importante. 

Adicionalmente, um estudo mostrou redução de mortalidade com uso de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) em pacientes com ICFER (fração de ejeção (FE) menor que 30%) de origem isquêmica. Porém, nesse estudo apenas 64% dos pacientes estavam em uso de BB e 88% de inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA).  

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Mais recentemente um outro estudo avaliou pacientes com FE ≤ 35% de origem não isquêmica e não mostrou benefício em mortalidade total, porém houve redução de morte súbita. Nesse estudo BB era usado por 96% dos pacientes, IECA ou BRA por 92% e ARM por 59%.  

Surgiram então dúvidas em relação ao benefício do CDI para pacientes com tratamento medicamentoso da IC otimizado e, recentemente, foi feito um estudo de mundo real com objetivo de avaliar os pacientes nesse contexto.  

Métodos do estudo e população envolvida 

Foi estudo retrospectivo que incluiu 5.450 pacientes de um banco de dados da Turquia. Os pacientes tinham ICFER e estavam em uso da terapia medicamentosa otimizada com as quatro classes de medicações recomendada pelas diretrizes. Pacientes que tinham CDI ou ressincronizador com função desfibrilador foram comparados aos pacientes sem os dispositivos. O desfecho principal foi mortalidade por todas as causas.  

Resultados 

Dos 5.450 pacientes, 709 tinham dispositivos e estavam em uso de terapia medicamentosa otimizada, sendo 484 com CDI e 225 com ressincronizador associado a desfibrilador. O restante (4.741) estava em uso de terapia medicamentosa otimizada. 

Pacientes apenas com terapia medicamentosa eram mais velhos (61,3 x 59,3 anos) e com maior tendência a ser do sexo feminino (31% x 19,6%). Pacientes do grupo CDI tinham mais infarto prévio (46,1% x 39,8%), fibrilação atrial (62,5% x 56,2%) e maiores níveis de NT-proBNP (3.023 x 1.939) que pacientes do grupo terapia medicamentosa.  

Ainda, pacientes do grupo terapia medicamentosa usavam menos amiodarona (26,6% x 44,4%), digoxina (38,4% x 45,3%) e estatina (78,8% x 82,1%) que pacientes do grupo CDI. 

Foi feita análise por PPS (propensity score matching) a partir da identificação de 619 pares de pacientes. As características ficaram bem distribuídas entre os grupos e 201 tinham ressincronizador com desfibrilador. A mortalidade por todas as causas foi de 17,4% no grupo terapia medicamentosa e 16,3% no grupo CDI, com HR 0,74 (IC95% 0,58-0,98; p = 0,033). O efeito benéfico do CDI foi maior em subgrupos específicos, como pacientes com 61 anos ou mais, pacientes sem fibrilação atrial, em uso de amiodarona e com taxa de filtração glomerular menor que 61,9.  

Comentários e conclusão 

Esse estudo levanta a discussão sobre o benefício complementar do cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) na redução de mortalidade em pacientes com tratamento medicamentoso otimizado para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) e os resultados sugerem que o dispositivo é eficaz. 

A redução absoluta de risco neste estudo foi pequena e pode ter ocorrido pelo número pequeno de pacientes na amostra. Porém, alguns subgrupos tiveram benefício maior, o que sugere que a indicação do dispositivo deva ser individualizada e indicada para os grupos com maior risco. Outra consideração é que o estudo incluiu tanto pacientes com CDI para prevenção primária quanto secundária.  

Além disso, viés de seleção pode ter ocorrido, pois pacientes com CDI podem ter tido o dispositivo colocado na presença de características clínicas mais favoráveis, como expectativa de vida melhor. Ainda, não foi estudo randomizado e controlado, o que limita o poder comparativo entre os diferentes tratamentos.  

Como conclusão temos que este estudo mostrou que o uso de CDI reduz mortalidade por todas as causas em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) recebendo tratamento medicamentoso otimizado com terapia quádrupla e o benefício parece ser maior em alguns subgrupos, como idosos, na ausência de fibrilação atrial, nos com menor taxa de filtração glomerular e em uso de amiodarona. 

Mais estudos são necessários para confirmar esses resultados, porém parece que a utilização de CDI deve ser individualizada de acordo com as características dos pacientes.