Desde o surgimento dos stents farmacológicos, diversas estratégias de dupla antiagregação (DAPT) foram testadas, principalmente no primeiro ano após a intervenção coronária percutânea (ICP). Porém, o tratamento no longo prazo também pode ser crucial para estes pacientes.
O habitual é a utilização de aspirina em monoterapia após a DAPT, para prevenção de recorrência de eventos cardiovasculares no paciente submetido a ICP. Esta recomendação é baseada em uma antiga metanálise e os dados têm sido questionados, com a possibilidade de o clopidogrel ser superior nesse contexto.
Apenas um estudo fez uma comparação direta entre as medicações, com superioridade do clopidogrel na prevenção de eventos trombóticos e de sangramento. Esse estudo, o HOST-EXAM focou apenas em desfechos duros e a avaliação de pacientes com perfil de risco maior poderia fornecer evidência mais robusta do benefício do clopidogrel.
Assim, foi feito o estudo SMART-CHOICE, com objetivo de avaliar a eficácia e segurança da monoterapia com clopidogrel comparado a aspirina após o período de DAPT em pacientes submetidos a ICP que tinham alto risco de eventos isquêmicos recorrentes. Os resultados desse estudo foram apresentados no segundo dia do congresso do American College of Cardiology (ACC 2025).
Métodos do estudo e população envolvida
Foi estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado, aberto, realizado na Coreia do Sul. Os pacientes deveriam ter idade maior que 18 anos, ter realizado ICP com sucesso com colocação de stent farmacológico e ter feito uso de DAPT por 12 meses em caso de infarto agudo do miocárdio (IAM) e por 6 meses em caso de ICP por outro motivo.
Os pacientes não poderiam ter tido eventos após a ICP e deveriam ter pelo menos uma característica de lesão coronária complexa ou característica clínica associada a alto risco de recorrência de evento isquêmico (IAM prévio ou diabetes).
Os pacientes eram randomizados para receber clopidogrel 75mg 1x ao dia ou aspirina 100mg 1x ao dia. O seguimento inicial foi feito em 6 meses e 1 ano e, após, anualmente.
O desfecho primário era a incidência cumulativa de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares adversos maiores (MACCE), que incluíam morte por qualquer causa, IAM e acidente vascular cerebral (AVC).
Resultados
Foram randomizados 2752 pacientes para o grupo clopidogrel e 2754 para o grupo aspirina. As características dos pacientes eram semelhantes entre os grupos, sendo a mediana de idade 65 anos, 18,2% eram do sexo feminino, 40,8% tinham diabetes. Do total, 46,3% foram submetidos a ICP por IAM sem supra de ST e 22,2% por IAM com supra de ST. Na randomização 15,9% tinham alto risco de sangramento.
O seguimento médio foi 2,3 anos e o desfecho primário ocorreu em 4,4% no grupo clopidogrel e 6,6% no grupo aspirina (HR 0,71; IC95% 0,54-0,93, p = 0,013). O grupo clopidogrel teve menor ocorrência de IAM e ocorrência semelhante de morte por qualquer causa e AVC. Sangramento maior foi semelhante entre os grupos e sangramento de trato gastrointestinal ocorreu menos com clopidogrel.
O efeito do clopidogrel foi consistente nos subgrupos analisados. Entre os pacientes sem IAM prévio, o grupo clopidogrel teve menor incidência cumulativa de MACCE em 3 anos (HR 0,56; IC95% 0,39-0,81). Já em pacientes com IAM prévio não houve diferença entre os grupos.
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Comentários e conclusão
Entre os pacientes com alto risco de eventos isquêmicos recorrentes submetidos a ICP, após o término de DAPT, clopidogrel em monoterapia foi superior a aspirina em reduzir MACCE. A diferença ocorreu principalmente às custas de redução de IAM e não houve diferença na ocorrência de sangramento maior.
São poucos os estudos randomizados que avaliaram antiagregação após o período de DAPT e a aspirina tornou-se o tratamento padrão. Porém, alguns estudos randomizados pequenos já vinham mostrando benefício do clopidogrel.
Um achado não esperado foi um benefício maior do clopidogrel na população sem IAM. Não há uma explicação muito clara e pode ter havido um viés de seleção, já que pacientes com IAM prévio considerados de muito alto risco para recorrência de eventos isquêmicos foram excluídos. Também é possível que esse resultado tenha ocorrido ao acaso.
Algumas limitações são que o estudo foi aberto, a taxa de ocorrência de eventos foi menor que a esperada e a proporção de pacientes com alto risco de sangramento foi baixa, já que o estudo focou em pacientes com alto risco isquêmico. Pacientes com alto risco de sangramento ou disfunção renal geralmente utilizam DAPT por tempo menos que um ano, assim não preenchiam os critérios de inclusão deste estudo.
Apesar dessas limitações, o estudo mostrou que clopidogrel resultou em menor risco de recorrência de morte por qualquer causa, IAM e AVC comparado a aspirina, sem aumentar sangramento, podendo ser considerado uma alternativa a aspirina para uso no longo prazo em pacientes com alto risco de eventos isquêmicos submetidos a ICP.
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