Ablação ou medicação em pacientes com fibrilação atrial e riscos não modificáveis?

O método considerado mais efetivo para manter o ritmo sinusal em pacientes com fibrilação atrial (FA) é a ablação e antes do procedimento é importante avaliar o risco de recorrência da arritmia, com objetivo de definir a melhor estratégia de tratamento. 

Os fatores de risco (FR) modificáveis para recorrência da FA são hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca (IC), obesidade, ingestão de álcool, inatividade física, apneia do sono e tabagismo e sabemos que o controle desses FR é preditor independente para o controle da arritmia. 

Porém, existem FR não modificáveis que também influenciam na recorrência da FA: duração da FA, idade mais avançada, sexo feminino e FA não paroxística. Poucos estudos avaliaram a efetividade da ablação em reduzir eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) nesses pacientes e a dúvida persiste em relação aos que tem diversos desses fatores.  

Recentemente foi publicada uma subanálise do estudo CABANA com objetivo de investigar os benefícios da ablação por cateter comparada a medicação em pacientes com número variável de FR não modificáveis. Os principais pontos dessa sub-análise se encontram a seguir. 

Métodos do estudo e população envolvida 

Esta foi uma análise post-hoc secundária do estudo CABANA, ensaio clínico multicêntrico, multinacional, aberto, randomizado que incluiu pacientes entre 2009 e 2016. Os pacientes foram randomizados para realizar ablação por cateter ou receber medicação, inicialmente com controle de frequência, com transição para controle de ritmo nos casos de falha de controle de frequência. 

Para esta sub-análise, os critérios de inclusão eram presença de FA e pelo menos um fator de risco para acidente vascular cerebral (AVC) e os pacientes eram divididos em dois subgrupos de acordo com os FR não modificáveis: < 3 fatores ou ≥ 3 fatores. Os FR considerados foram duração da FA > 1 ano, FA persistente ou persistente de longa duração, idade > 65 anos e sexo feminino. 

O desfecho primário era morte, AVC com sequelas, sangramento grave ou parada cardiorrespiratória (PCR). Os desfechos secundários eram mortalidade por todas as causas e recorrência de FA. 

Resultados 

Foram incluídos 2185 pacientes, com idade média de 67 anos e 37,2% mulheres. Desses, 50,3% foram randomizados para o grupo ablação e 49,7% para o grupo medicação. Em relação aos FR não modificáveis, 67,2% tinham < 3 e 32,8% tinham ≥ 3 FR não modificáveis. O segmento médio foi de 48 meses. 

Pacientes com menos de 3 FR não modificáveis eram mais novos (idade média 65 anos x 70,5 anos), tinham menor duração da FA (0,6 anos x 2,6 anos) e menor CHADS2-VA2SC (2 pontos x 3 pontos). Esses pacientes tinham também menor incidência de classe funcional (CF) da New York Heart Association ≥ II (30,3 % x 46,2%) e menor CF da Sociedade Cardiovascular Canadense (CCS) ≥ II (39,9% x 47%). Ainda, houve diferença em relação a ocorrência de apneia do sono (24,9% x 19,7%), flutter atrial (14,8% x 11%), internação prévia por FA (35,8% x 47,3%) e história de cardioversão (32% x 45,9%).  

Os pacientes com < 3 FR não modificáveis tiveram menores taxas de recorrência comparado aos com 3 ou mais FR no seguimento de 12 e 48 meses. 

Em 48 meses, a ablação reduziu o risco de desfecho primário nos pacientes com < 3 FR não modificáveis (aHR 0,59; IC95% 0,41-0,86), mas não nos com 3 ou FR não modificáveis (aHR 1,55; IC95%0,93-2,58). Não houve diferença na mortalidade por todas as causas nos dois subgrupos avaliados. 

Ao se comparar pacientes com 1, 2 ou 3 ou mais FR, houve tendência de maior benefício da ablação para pacientes com menores quantidades de FR, apesar de a diferença não ser significativa. 

Os resultados também mostraram melhora da qualidade de vida, tanto no subgrupo com < 3 FR quanto no com ≥ 3 FR não modificáveis.  

Comentários e conclusão  

Este estudo tem algumas limitações: é uma análise post-hoc não pré-especificada de um ensaio clínico randomizado, a análise de subgrupos teve baixo poder estatístico e não houve randomização pelo número de FR.  

Apesar disso, os resultados sugerem que ablação por cateter melhora prognóstico cardiovascular em pacientes com FA e menos que 3 FR não modificáveis. Nos pacientes com 3 ou mais desses FR pode ser uma estratégia para reduzir a recorrência da FA e melhorar a qualidade de vida.