SBC 2025: Nova diretriz brasileira de fibrilação atrial

No Congresso Brasileiro de Cardiologia (SBC 2025) foi apresentada e publicada a diretriz de fibrilação atrial (FA), a arritmia mais comum na prática clínica e que acomete milhões de pacientes. Esta diretriz trouxe algumas mudanças importantes, que terão impacto na nossa prática diária. Abaixo seguem os principais pontos abordados.  

Principais discussões

O primeiro ponto abordado é em relação aos pilares de tratamento e linha de cuidados dos pacientes, enfatizando que os pacientes devem ser tratados por equipe multidisciplinar, com objetivo de melhorar qualidade de vida, controlar fatores de risco e ter definidos os tratamentos em relação a terapia antitrombótica e controle de frequência cardíaca e/ou de ritmo cardíaco.  

A FA é definida como arritmia atrial com completa desorganização da atividade elétrica atrial e consequente ineficácia da sua contração. No eletrocardiograma (ECG) é caracterizada por intervalos RR irregulares, ausência de ondas P bem definidas e sequenciais, que são substituídas por ondas fibrilatórias (ondas f) na linha de base do ECG. 

A FA pode ser classificada em clínica ou subclínica. É considerada clínica quando tem duração de pelo menos 30 segundos no registro eletrocardiográfico, independente da presença de sintomas. A FA é chamada subclínica quando o paciente não tem sintomas e o registro da arritmia ocorreu por dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI), como marcapasso ou CDI, ou ainda por monitores vestíveis. 

Outra classificação é em relação a duração da FA: 

• FA paroxística: duração menor que 7 dias, independente de como foi revertida (espontânea, química ou eletricamente); 
• FA persistente: duração maior que 7 dias e menor que 1 ano, mesmo com reversão neste período; 
• FA persistente de longa duração: duração maior que 1 ano, mas em que se optou por controle de ritmo; 
• FA permanente: FA instalada, independente do tempo, em que se optou por não tentar reestabelecer o ritmo sinusal.

A diretriz aborda ainda os mecanismos fisiopatológicos diversos, incluindo os mecanismos deflagradores, fatores moduladores, alterações eletrofisiológicas, hemodinâmicas e estruturais dos átrios. Comenta sobre os predisponentes, como idade, influência genética e hábitos de vida, além de comorbidades que atuam como fator de risco, como hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, diabetes, refluxo gastroesofágico e outras.  

Diagnóstico

Em relação ao diagnóstico, é baseado no registro do ECG. Quando há suspeita e ECG não diagnóstico, pode-se realizar o holter de 1 a 7 dias, utilizar monitores externos de eventos de tipo Loop, de 1 a 4 semanas, dispositivos vestíveis, como smartwatches e aplicativos de celulares, ou ainda DCEI, monitor de eventos e dispositivos de estimulação cardíaca artificial. Nesses casos, é necessário validar o registro eletrocardiográfico por um médico e a duração da FA deve ter mais de 30 segundos para ser considerada FA clínica.  

Quando há manifestações clínicas, diversas apresentações podem ocorrer, desde sintomas sutis até sintomas graves. A FA paroxística costuma ser mais sintomática, com sensação de pulsação rápida e irregular na região precordial, sensação de algo balançando no peito, ansiedade, tontura e dispneia. Na FA persistente também pode haver fadiga e fraqueza, dispneia aos esforços, angina, pré-síncope ou síncope e eventos tromboembólicos, como acidente vascular cerebral (AVC) ou tromboembolismo sistêmico (TS). 

O risco de eventos tromboembólicos deve ser estimado pelo escore CHA2DS2-VA. Essa foi uma mudança importante, anteriormente a recomendação era usar o CHA2DS2-VAsC, que incluía a pontuação do sexo feminino, retirado neste documento. Assim, pontuam insuficiência cardíaca (1 ponto), hipertensão (1 ponto), idade ≥ 75 anos (2 pontos), diabetes (1 ponto), AVC ou AIT prévios (2 pontos), doença vascular arterial (1 ponto), idade 65 a 74 anos (1 ponto).  

Quando o escore é 0 não se indicada anticoagulação, quando é 1 pode-se considerar anticoagulação e quando ≥ 2 indica-se anticoagulação.  

Risco e tratamento

A avaliação do risco de sangramento continua sendo feita pelo HAS-BLED, sendo que valores ≥ 3 indica alto risco de sangramento, porém este valor não a contraindica, apenas diz que devemos estar mais atentos e controlar os fatores que podem aumentar este risco.  

O HAS-BLED compreende hipertensão, com sistólica > 160mmHg (1 ponto), alteração renal ou hepática (1 ou 2 pontos), AVC prévio (1 ponto), sangramento prévio ou predisposição a sangramento (1 ponto), INR lábil (1 ponto).   

É importante sempre considerar os escores de risco tromboembólico e de sangramento e as características individuais de cada paciente para decidir a melhor estratégia de anticoagulação. 

Os anticoagulantes orais direitos continuam sendo a preferência, exceto em casos de FA e estenose mitral moderada e grave de origem reumática ou pacientes com prótese mecânica cardíaca. Nesses casos a escolha é por varfarina, com alvo de INR geralmente entre 2 e 3. 

Essa diretriz trouxe ainda algumas orientações específicas em relação aos anticoagulantes, o que fazer em casos de sangramento em vigência da medicação e algumas considerações na utilização em casos em que se propõe cardioversão elétrica.  

Ainda, outra alteração nesta diretriz, bastante relevante, é em relação a FA aguda. Anteriormente, quando FA aguda e paciente estável, podia-se considerar reversão do ritmo quando início da FA até 48 horas. A nova recomendação é que a reversão do ritmo para sinusal seja feita se FA tiver menos de 24 horas de início e baixo risco de eventos tromboembólicos.  

Caso FA com início há mais de 24 horas ou há menos de 24 horas associada a alto risco, deve-se manter anticoagulação efetiva por pelo menos 3 semanas e, após, realizar a reversão de ritmo. Caso haja ecocardiograma transesofágico disponível pode-se realizar o exame e, na ausência de trombo, prosseguir com reversão de ritmo.    

Além disso, foram abordadas a anticoagulação em pacientes com necessidade de dupla antiagregação, em pacientes que precisam ser submetidos a ablação e cirurgia cardíaca e o que fazer em pacientes com contraindicação a uso de anticoagulantes, pelo alto risco de sangramento, situação na qual pode-se realizar a oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo. 

Além da anticoagulação, o paciente deve receber tratamento para controle do ritmo ou da frequência cardíaca. A escolha por cada uma dessas estratégias depende das características dos pacientes. Atualmente sabemos que a manutenção do ritmo sinusal é superior ao controle da frequência cardíaca. 

Assim, o controle do ritmo é prioritário em pacientes com maior chance de manutenção de ritmo sinusal (idade < 65 anos, com remodelamento atrial discreto a moderado), além de pacientes sintomáticos, com insuficiência cardíaca, taquicardiomiopatia, com difícil controle de frequência cardíaca e nos com alto risco tromboembólico. O controle de frequência pode ser uma estratégia nos pacientes muito idosos ou assintomáticos com função ventricular normal.   

Os antiarrítmicos possíveis são propafenona, amiodarona e sotalol e os fármacos usados para controle da frequência cardíaca são betabloqueadores, bloqueadores do cálcio e digoxina.  

Além das medicações antiarrítmicas, para controle do ritmo, podem ser necessárias outras estratégias, como ablação por cateter, quando o paciente é intolerante às medicações, como primeira linha em pacientes jovens sem comorbidades importantes ou ainda pode ser estratégia de primeira linha em situações como nos pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.  

Outros pontos importantes

A diretriz reservou ainda uma sessão para a ablação da FA, com descrição de técnicas, indicações e complicações e outra sessão para tratamento cirúrgico da FA, geralmente realizado quando os pacientes serão submetidos a alguma outra cirurgia cardíaca.  

Ainda, foram abordadas situações que costumam deixar dúvidas em nossa prática clínica, como pacientes com hemorragia intracraniana prévia, pacientes muito idosos, com insuficiência renal avançada, gestantes, atletas, entre outros. 

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