Novas diretrizes pré-operatórias para agonistas GLP1 e GIP 

Os agonistas do receptor de GLP1 (glucagon-like peptide-1 receptor agonists-GLP-1RAs) e os agonistas do receptor de GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide-GIPR agonists) são fármacos produzidos para o controle e tratamento do diabetes, que mimetizam a ação das incretinas endógenas, melhorando significativamente o controle glicêmico e atualmente também utilizados para o tratamento da obesidade e redução de peso corporal. 

O GLP1 é um hormônio incretínico secretado pelas células L intestinais em resposta à ingestão alimentar. A ativação do GLP1-1R, expresso pelo sistema digestivo e sistema nervoso determina um aumento da secreção de insulina, inibição da secreção de glucagon, retardo no esvaziamento gástrico e ativação das vias centrais da saciedade. 

O GIP por sua vez, é secretado pelas células K do intestino delgado proximal levando a potencialização da secreção de insulina e um possível efeito anabólico no tecido adiposo. 

Com o avanço do uso dessas medicações para o tratamento da obesidade e o lançamento de fármacos agonistas duais, como a tizerpatida que atuam simultaneamente nos receptores de GLP1 e GIP e de acordo com os efeitos adversos que causam principalmente a nível de esvaziamento gástrico, determinando um aumento do tempo da digestão e maior tempo de permanência do alimento no estômago, favorecendo ao aumento do risco de regurgitação e vômitos na indução anestésica, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) determinou novas diretrizes para a avaliação pré operatória dos pacientes que fazem uso dessas medicações. 

As novas diretrizes 

• Pacientes que fazem uso de agonistas de GLP1 e coagonistas de GLP1/GIP, é recomendado iniciar dieta líquida, 24 horas antes de qualquer procedimento com sedação ou anestesia geral e jejum de 8 a 12 horas, devido ao maior risco de estase gástrica e broncoaspiração. 
• Pacientes que fazem uso de agonistas de GLP1 e coagonistas de GLP1/GIP, é recomendado, sempre que disponível, a realização de ultrassonografia gástrica point of care (POCUS), por ser um bom exame preditor de resíduo gástrico. 

A realização de POCUS com detecção de resíduo gástrico pode auxiliar nas decisões de suspensão do procedimento caso possível, ou na realização de aspiração gástrica, dependendo da urgência do procedimento. 

• Pacientes que fazem uso de agonistas de GLP1 e coagonistas de GLP1/GIP em esquema estável há mais de doze semanas e sem fatores de risco para broncoaspiração, é recomendado a manutenção da dose e do intervalo habitual das medicações. 

Riscos 

O uso dessas medicações aumenta o risco de retenção gástrica e consequentemente de broncoaspiração, sendo a estase gástrica também determinada pelo descontrole glicêmico, diretamente proporcional à elevação da HbA1c e a presença de gastroparesia diabética, sendo mais comum em pacientes com mais de 8 anos de diagnóstico. 

Alguns outros fatores de risco encontrados nessa situação são o uso dos agonistas GLP1 e GIP por mais de 3 meses; presença de outras comorbidades gastrointestinais; diabetes com complicações e obesidade; presença de sintomas gastrointestinais prévios e uso concomitante de medicações que afetam diretamente a motilidade gástrica como opioides, antidepressivos tricíclicos, anticolinérgicos, inibidores da bomba de prótons, bloqueadores de canais de cálcio e procinéticos. 

• Pacientes que fazem uso de agonistas de GLP1 e coagonistas de GLP1/GIP, que possuam fatores de risco para broncoaspiração, que estejam em fase de escalonamento da dose ou que ainda não atingiram estabilidade terapêutica no período de 12 semanas, é recomendado a suspenção dos agonistas por sete dias para agonistas de longa duração, e por um dia para agonistas de curta duração. 

Pontos importantes 

Ter em mente que ainda não há estabelecido um intervalo completamente seguro de tempo de suspenção das medicações. Estudos observacionais têm demonstrado presença de resíduo gástrico mesmo após suspenções mais prolongadas. Caso o paciente possua sintomas gástricos, o risco se mantém em até três meias vidas. Além disso, a suspenção prolongada pode ocasionar um aumento significativo no descontrole glicêmico. 

Sendo assim, considerando o risco aumentado de hiperglicemia e ganho ponderal recomenda-se suspender os agonistas de longa duração (dulaglutida, tizerpatida ou semaglutida) por sete dias e os de curta duração (lixisenatida e liraglutida) por um dia antes do procedimento, combinando com preparo com dieta líquida e se possível a avaliação com POCUS a beira do leito. 

Já os pacientes portadores de diabetes tipo 2 (DM2) que terão essas medicações específicas suspensas sete dias ou um dia antes do procedimento, devem ser avaliados pelo médico assistente para a realização de ajustes no tratamento antidiabético segundo o manejo de terapia antidiabética no DM2.