Nova diretriz para o controle da hiperglicemia no perioperatório

A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) lançou uma nova diretriz para o rastreamento e controle de pacientes diabéticos no período pré-cirúrgico, analisando os exames e o uso de medicações hipoglicemiantes de forma oral ou injetável. 

Nesse artigo vamos focar na análise da hemoglobina glicada como parâmetro de segurança para realização de procedimentos nesses pacientes. 

Veja também: Manejo de diabetes e hiperglicemia no hospital: revisão sistemática de diretrizes

Discussão 

O aumento da glicemia no período pré-operatório, em pacientes com ou sem diagnóstico de diabetes mellitus é uma causa significativa para o aumento da morbimortalidade dessa população, aumentando os riscos de complicações peri e pós-operatórias. 

Pacientes que apresentam episódios de hiperglicemia, principalmente os que já possuem diagnóstico de DM, tendem a permanecer mais tempo internado com maior probabilidade de desenvolverem infecções nosocomiais, principalmente no sítio operatório, elevando a mortalidade intra-hospitalar. 

Por isso, a necessidade de um controle glicêmico rigoroso antes do procedimento cirúrgico, a fim de minimizar esses danos. 

Em pacientes com previsão de alta hospitalar em até 48 horas, é recomendado que se siga o Manejo da Terapia Antidiabética no DM2, com uma maior ênfase nas orientações referentes a manutenção e suspensão dos medicamentos antidiabéticos. 

Já em pacientes com quadro clínico mais crítico, com complicações ou com internações mais prolongadas, é sugerido que se siga os protocolos específicos estabelecidos pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. 

A análise da glicemia no pré-operatório é obrigatória a todos os pacientes, com ou sem diagnóstico prévio de DM e tem como principais objetivos: 

• Identificar casos não diagnosticados de DM; 

• Em pacientes já diagnosticados ajustar níveis glicêmicos com antecedência; 

• Avaliar e prevenir riscos de complicações peri e pós-operatórias; 

• Ajustar doses das medicações já utilizadas; 

• Ajustar um aporte nutricional pré-operatório a fim de manter um controle glicêmico adequado; 

• Planejar uma melhor conduta para a alta desse paciente. 

Em relação a análise da hemoglobina glicada (HbA1c), palas novas diretrizes da SBD podemos enfatizar que essa, é fortemente recomendada para o rastreio da DM em pacientes pré cirúrgicos, durante a avaliação do risco cirúrgico, além da avaliação da glicemia de jejum. 

Em alguns estudos foram identificados uma porcentagem de 10% de pacientes não diagnosticados previamente com DM e com glicemia pré prandial mais elevada, e pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, apresentaram maior incidência de complicações, como necessidade de reintubação, ventilação mecânica prolongada e aumento da mortalidade.  

No Brasil, uma grande parcela da população desconhece sofrer de DM, por isso a recomendação da realização desses exames em pacientes sem diagnóstico prévio, especialmente em pacientes maiores de 35 anos ou com fatores de risco para DM tipo 2 como história familiar, hipertensão arterial, obesidade, sedentarismo, síndrome do ovário policístico, hiperlipidemia, entre outros. 

Recomendações sobre dosagem de HbA1c 

Recomendação 1: A dosagem de HbA1c é de grande valia para diagnóstico de DM e avaliação de controle glicêmico, sendo um fator importante para a liberação para cirurgias eletivas. 

Em pacientes diabéticos com valores de HbA1c entre 5,7% e 6,4% deve-se realizar um teste de tolerância oral a glicose com 75g de glicose com aferição da glicemia até duas horas após a ingestão, podendo ser realizado no período pré ou pós-operatório. Um resultado alterado, não contraindica a cirurgia, mas demanda um controle glicêmico maior desse paciente durante a internação. 

Recomendação 2: Em pacientes diabéticos é recomendado o controle glicêmico no pré-operatório mantendo uma HbA1c inferior a 8%. 

Estudos sugerem fortes evidências de maior índice de complicações em pacientes com níveis elevados de hemoglobina glicada tanto em cirurgia cardíacas como não cardíacas, havendo elevação do número de reinternações, reoperações, complicações cardiopulmonares, acidente vascular cerebral e óbito, sendo recomendado sempre que possível o adiamento da cirurgia quando as taxas de HbA1c estiverem acima de 8%. 

Quando a HbA1c estiver fora da meta deve-se: 

• Adiar cirurgias eletivas visando a diminuição dos riscos perioperatórios; 

• Cirurgias que não podem ser adiadas recomenda-se o acompanhamento desses pacientes de forma especializada com controle glicêmico rigoroso no pré e pós-operatório; 

• Avaliação por parte do endocrinologista, em pacientes com DM previamente diagnosticada quando a HbA1c estiver acima de 8%, ou em pacientes usuários de medicações com risco hipoglicemiante aumentado quando a HbA1c for inferior a 6%; 

• Em cirurgia de urgência onde não se pode fazer o adiamento para controle da glicemia deve-se ter sempre um endocrinologista presente na equipe assistencial; 

• Em cirurgias de emergência onde não se consegue colher a história pregressa do paciente é recomendado realizar a cetonemia capilar, ou a análise da presença de cetonas na urina sempre que a glicemia for superior a 200mg/dL; 

• Em casos de hiperglicemia grave, acima de 600 mg/dL iniciar tratamento imediato. 

Outras recomendações 

• Cirurgias devem ser agendadas no primeiro horário a fim de diminuir o tempo de jejum; 

• Verificar a glicemia no dia da cirurgia; caso esteja acima de 250mg/dL considerar o adiamento da mesma até normalização dos níveis de glicose; 

• Realizar testagem de cetonemia capilar em pacientes com DM tipo 1 ou em uso de insulina com presença de acidose metabólica, sinais sugestivos de cetoacidose diabética, omissão de alguma dose de insulina ou em uso de inibidores do cotransportador de sódio glicose tipo 2; 

• Recomendado ajustar sempre que possível as doses dos medicamentos antidiabéticos e da insulina no período que antecede o procedimento com o objetivo de alcançar uma HbA1c inferior a 8% sem episódios de hipoglicemia.