A estratégia analgésica relacionada a um procedimento cirúrgico deve integrar todo o período perioperatório, ou seja, englobando as suas três fases (pré-, intra- e pós-operatório). Dessa forma, as necessidades do paciente será contemplada adequadamente.
Dentre as fases do perioperatório, o período pós-operatório, segundo alguns autores, talvez seja o mais desafiador. Várias técnicas e medicações estão disponíveis para o controle da dor após um procedimento cirúrgico e o grande desafio encontra-se na escolha delas.
Fatores que interferem na escolha da analgesia pós-operatória
Idealmente, não se deve padronizar a estratégia analgésica; o mais recomendado é que haja uma individualização para cada paciente. Para isso, deve-se levar em conta alguns fatores importantes para a escolha da analgesia, entre eles: sexo, idade, cognição, estrutura social e comorbidades prévias do paciente; tipo e porte do procedimento cirúrgico (ambulatoriais; pequeno, médio e grande porte); tipo de abordagem a ser realizada (convencional, videolaparoscópica, robótica); tempo cirúrgico; e recursos disponíveis.
Os estudos mostram que alguns fatores relacionados ao paciente estão associados a maior incidência de dor no período pós-operatório, como: idade jovem; sexo feminino; história de depressão, ansiedade e/ou distúrbios do sono; tabagismo; índice de massa corporal elevado; dor no período pré-operatório; e uso prévio de múltiplos fármacos analgésicos.
Além disso, dependendo do tipo de procedimento cirúrgico a ser realizado, a intensidade da dor pós-operatória também pode variar. Alguns procedimentos estão associados à maior queixa álgica, como: amputação, toracotomia, cirurgia de revascularização miocárdica, cirurgias de mama, reparo de hérnia inguinal e cesariana.
Escolha da melhor estratégia analgésica
A relação médico-paciente é de extrema importância para definir a melhor abordagem. É essencial que o paciente tenha expectativas reais do que esperar em relação à dor, o que pode ser facilitado por um esclarecimento apropriado pela equipe médica.
Os analgésicos são componentes-chave do gerenciamento da dor. O uso de uma abordagem multimodal para analgesia pode maximizar a resposta aos medicamentos. Os diversos protocolos de manejo da dor pós-operatória seguem a abordagem através da escala analgésica, em que a escolha das medicações ou técnicas varia de acordo com a intensidade da dor. O protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) é constituído de uma abordagem multimodal baseada em evidências para o atendimento ao paciente, almejando uma recuperação mais rápida, para que haja alta mais precoce do hospital.
Dipirona e paracetamol são analgésicos comuns que podem ser usados como ponto de partida útil para qualquer plano de analgésico. Para estímulo nociceptivo não-complicado, os anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs) são também fármacos de primeira linha, a menos que contra-indicados (em casos de: eventos adversos gastrointestinais anteriores, doença renal, história de doença cardiovascular, idade avançada e aumento do risco de sangramento). Embora possa haver alguma reticência de alguns cirurgiões em prescrever esses medicamentos no período pós-operatório imediato, devido à preocupação com o aumento do risco de sangramento, isso não deve ser motivo para suspender os AINEs no momento em que o paciente estiver na fase de reabilitação.
Para dores mais intensas ou como medicação de resgate, os opioides podem ser utilizados, tendo alta eficácia no tratamento da dor. Entretanto, deve-se ter atenção aos vários efeitos colaterais morfina-like que esses fármacos podem apresentar. Dessa forma, a determinação da dose deve basear-se mais na idade do paciente e na presença de comorbidades do que no peso corporal per se. Há diversos tipos de opioides que podem ser considerados, como morfina, oxicodona e a codeína. A oxicodona está ganhando espaço no contexto da analgesia pós-operatória, devido a sua formulação oral, tendo sido associada a menor incidência de náuseas e vômitos em alguns estudos, quando comparada com a morfina intravenosa.
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