Dor oncológica: estratégias de controle

O câncer é uma doença avassaladora. Dados sugerem que em 2020 o mundo registrou uma incidência de câncer de aproximadamente 19 milhões de casos, com mais de 10 milhões de mortes. A dor apresenta elevada prevalência no câncer, ocorrendo em aproximadamente um terço dos pacientes em tratamento oncológico e em aproximadamente dois terços daqueles com doença avançada. 

Os pacientes oncológicos apresentam os mais diversos tipos de dor, o que torna o seu controle ainda mais desafiador. De acordo com a Associação Internacional para o Estudo da Dor (Internacional Association for the Study of Pain, IASP), a dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada, ou semelhante àquela associada, a um dano real ou potencial ao tecido. 

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Dor oncológica

Atualmente, a dor é classificada em dor nociceptiva, originária de dano real ou potencial ao tecido não neural que ocorre através da ativação de nociceptores; neuropática, causada por lesão ou doença do sistema somatossensorial; nociplástica, causada pela ativação de nociceptores sem uma causa evidente; e psicogênica, sustentada por fatores psicológicos. A dor mista é, por definição, a coexistência de dor de mecanismos diferentes na mesma área do corpo. A dor oncológica é um dos tipos mais comuns de dor mista. 

A dor oncológica deve ser entendida como um fenômeno complexo, dinâmico e multifatorial, que envolve diversos mecanismos (inflamatórios, neuropáticos, compressivos e isquêmicos) em várias regiões do corpo, modificada pelo humor, expectativas, aspectos genéticos e culturais – além de ser um dos sintomas mais comuns e temidos na doença avançada. A complexidade dos processos neurofisiológicos e neuroquímicos envolvidos na dor oncológica exige a realização de uma anamnese profunda, exame físico completo e exames complementares para sua elucidação. 

 As principais causas de dor no paciente com câncer são: 

• Dor relacionada ao câncer: metástases (ósseas, viscerais e de partes moles); compressão de estruturas, nervos e órgãos adjacentes; obstrução intestinal; fraturas patológicas; hemorragias tumorais 
• Dor relacionada a terapia antineoplásica: dor pós-cirurgia/procedimento; efeitos adversos da quimioterapia e radioterapia (mucosite, proctite, neuropatias, mialgias, …) 

• Outras: questões psicológicas; tromboflebite; artropatias; constipação intestinal, etc 

 A dor oncológica pode ser classificada ainda em aguda ou crônica, quanto ao início e duração dos sintomas. A dor aguda tem início súbito e é bem definida, geralmente de causa identificável e há grande expectativa de melhora com o tratamento. Já a dor crônica tem duração de mais de 3 meses, curso arrastado e flutuante, com sensibilização central e tratamento mais complexo. 

O tratamento deve ser feito por uma equipe multidisciplinar, com médicos, fisioterapeutas, psicólogos, educadores físicos quando possível e todo arsenal terapêutico disponível, já que a dor não controlada torna-se incapacitante, interferindo sobre os processos de enfrentamento da doença (podendo ser uma razão para encerrar o tratamento prematuramente), adaptação e qualidade de vida. 

A escada analgésica, criada em 1986 pela Organização Mundial de Saúde (OMS) pode servir de guia inicial para o tratamento.  

1. Dor leve: analgésicos simples + anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) + terapia não farmacológica + fármacos adjuvantes. 
2. Dor moderada: degrau anterior + opioides fracos (p ex. tramadol e codeína) 
3. Dor forte: degrau anterior + opioides fortes (morfina, oxicodona, metadona, buprenorfina e fentanil transdérmico) 
4. Dor forte não responsiva a terapia farmacológica: tratamentos intervencionistas 

Entretanto, desde 2015, a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) e a Sociedade Brasileira do Estudo da Dor (SBED) seguindo recomendações internacionais, passaram a adotar o uso de opioides fortes em baixas doses (mofina oral até 30mg/dia ou oxicodona oral até 20mg/dia) para o controle da dor de intensidade moderada (degrau 2) e o uso de terapias intervencionistas mais precocemente, na tentativa de melhor controle da dor, reduzindo efeitos colaterais farmacológicos e melhorando a autoestima do paciente para continuar o tratamento da doença. 

Melhorias na detecção e tratamento do câncer resultaram em aumento da taxa de sobrevida. Porém, o controle da dor oncológica é imprescindível para que o paciente consiga seguir com o tratamento da doença. O conhecimento do modelo biopsicossocial que entende a doença como uma interação dinâmica entre variáveis biológicas, psicológicas e socioculturais que moldam a resposta do indivíduo à dor, evidencia a importância do cuidado global ao paciente. O gerenciamento da dor oncológica requer múltiplas estratégias, desde a educação ao paciente, cuidador e familiares, até terapias farmacológicas, não farmacológicas e invasivas quando necessário, com reavaliações constantes.