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AnestesiologiaAGO 2021

Caso clínico: paciente, 52 anos, apresenta complicação após extubação

Paciente após extubação com ventilação espontânea e responsivo ao estímulo verbal, logo em seguida tendo complicação de laringoespasmo.

Por Gabriela Queiroz

O edema pulmonar agudo por pressão negativa (EPPN) é uma complicação pulmonar não cardiogênica que acomete principalmente pacientes após anestesia geral no momento da extubação por conta de um laringoespasmo (tipo 1) ou pacientes pediátricos que possuem obstrução crônica de vias aéreas e essa é retirada de uma forma abrupta em procedimentos cirúrgicos, como por exemplo em cirurgia de execerese de adenoides. O tipo 1 é causado por uma pressão intratorácica mais negativa, causada pela inspiração forçada contra uma glote fechada, que atinge os capilares pulmonares e causa um desequilíbrio entre as forças hidrostáticas com extravazamento capilar. Já o tipo 2 é causado pelo desenvolvimento crônico de pressões intratorácicas mais positivas e com a remoção aguda do fator  obstrutor, a pressão torácica torna-se subitamente menor e a negatividade alcança os capilares causando extravasamento de líquido para o interstício. 

O EPPN pode se iniciar até 1 hora após o evento causador e manifesta-se com agitação, hipoxemia, taquipneia, taquicardia, hipercarbia e expectoração rósea pulmonar. Ao exame físico o paciente apresenta sibilos durante a ausculta e uso da musculatura acessória como sinal de grande esforço  inspiratório. Ao raio X pode-se ver a presença de infiltrado intersticial difuso. 

O tratamento dessa complicação consiste basicamente no primeiro caso na retirada do componente obstrutor rapidamente e oxigenioterapia. Em alguns casos mais graves pode haver necessidade de ventilação com pressão positiva ou intubação traqueal com suporte mecânico ventilatório. Do ponto de vista farmacológico não há tantas opções pois diuréticos e corticoides não contribuem para sua melhora, uma vez que não tem origem cardiogênica. O uso de pequenas doses de bloqueadores  neuromusculares durante o laringoespasmo pode ser útil. 

Caso clínico: paciente, 52 anos, apresenta complicação após extubação

Caso Clínico

Paciente masculino, 52 anos, sem comorbidades, jejum adequado, deu entrada na emergência com quadro clínico compatível com apendicite. Paciente foi levado ao centro cirúrgico, monitorizado adequadamente e realizado punção peridural com bupivacaína 0,25% (50 mg) e morfina 2 mg para analgesia pós-operatória. Indução venosa com dextrocetamina (50 mg), propofol (200 mg) e cisatracúrio (10 mg). Intubação traqueal realizada na primeira tentativa sem intercorrências. Anestesia geral foi mantida com oxigênio, ar-comprimido e sevorane em sistema circular fechado com absorvedor de CO2 com ventilação mecânica volume-controlada e parâmetros protetores.

Como medicações profiláticas  foram administrados antes da indução metoclopramida (20 mg), clonidina (90 mcg), cetoprofeno (100  mg), dexametasona (10 mg) e ceftriaxona (1 g). Cirurgia transcorreu sem nenhuma intercorrência. Ao todo foi realizado 2.500 ml de hidratação com ringer lactato. Ao final foi realizado reversão do bloqueador neuromuscular com neostigmina (2 mg) e atropina (1 mg).

Extubação realizada com ventilação espontânea e responsivo ao estímulo verbal, evoluiu logo em seguida para complicação de laringoespasmo durante aproximadamente um minuto sendo realizado ventilação manual com pressão positiva sob máscara facial com oxigênio a 100%. Não houve queda da saturação nesse minuto, porém subitamente após, a saturação evoluiu para 69%, sem alteração hemodinâmica em nenhum momento e paciente começou a  apresentar tosse produtiva com expectoração rósea-espumosa pela boca. Ao exame clínico paciente apresentou estertores à ausculta. Paciente foi colocado em posição de céfalo-declive e mantido ventilação sob máscara com oxigênio a 100%, sendo a reintubação cogitada, porém não realizada. Após 90 minutos a oximetria atingiu 92% em ar ambiente e paciente foi encaminhado a sala de recuperação pós-anestésica recebendo alta com índice de Aldrete 10. Raio X de controle normal tendo alta dois dias após o pós-operatório. 

Conclusão

O profissional anestesista precisa estar ciente da existência dessa complicação e estar atento a todo paciente que apresentar  laringoespasmo no processo de extubação. 

Veja outros casos clínicos:

Referências bibliográficas: 

  • Silva LAR, et al. Negative pressure pulmonary edema: report of case series and review of the  literature. Brazilian Journal of Anesthesiology. 2019;69(2):222-226. doi: 10.1016/j.bjane.2018.12.002
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