Caso clínico: Dificuldade de marcha após histerectomia

Paciente de 58 anos, com diagnóstico de miomatose uterina com história de sangramentos abundantes, foi encaminhada para a realização de histerectomia por via vaginal. 

Informações importantes do caso 

Durante visita pré-anestésica, paciente apresentava-se lúcida e orientada no tempo e espaço, bom estado geral, acianótica, anictérica, afebril, eupneica e eucárdica. Sinais vitais dentro dos limites da normalidade com FC 67 bpm, PA 136X78 mmHg e SPO2 98% em ar ambiente. Relatava apenas hipertensão arterial controlada com medicação anti-hipertensiva, sem qualquer outra comorbidade. Negava asma, bronquite, diabetes, alergia a medicações ou alimentos.  

Como história anestésica pregressa apresentava dois partos naturais com analgesia peridural sem intercorrências e uma colecistectomia videolaparoscópica também realizada sem intercorrências. Exames laboratoriais dentro dos limites da normalidade apenas com uma discreta anemia. Risco cardiológico ASA 2 devido a hipertensão. Jejum de 12 horas. 

Paciente foi encaminhada ao centro cirúrgico com pré-anestésico realizado com Midazolan 15 mg SL. Realizado venóclise em MSE com Jelco 18, iniciado hidratação com Ringer Lactato e administrado medicações analgésicas e antieméticos.  

Realizada anestesia raquidiana isobárica com Ag 25G descartável, espaço L2-L3, paramediana, punção única, com saída de líquor céfalo raquidiano claro e normotenso. Administrado 20 mg de marcaína isobárica. Durante o bloqueio paciente relatou parestesia em perna direita. 

Paciente colocada em posição de litotomia, com as devidas proteções anatômicas. Paciente permaneceu sedada com máscara de oxigênio, durante todo o procedimento e não apresentou alterações hemodinâmicas significativas com PA mínima de 103×67 mmHg e FC mínima de 63 bpm. Saturação manteve-se em torno de 98%. 

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Dados sobre o procedimento 

Procedimento realizado em duas horas e quarenta minutos sem intercorrências. 

Ao final, paciente foi encaminhada a SRPA e após meia hora, teve alta para o quarto com ALDRETE 10. 

No pós-operatório imediato, paciente começou a apresentar dor em região de membro inferior direito, mal localizada, com incapacidade de locomoção. Ao exame físico diminuição de força do pé direito e incapacidade de realizar a dorsiflexão do mesmo. Sem outros achados. Encaminhada para realização de RNM, que não mostrou nenhuma alteração anatômica. 

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: Paciente submetida a bloqueio de neuroeixo com cirurgia em posição de litotomia que apresenta em pós-operatório imediato quadro de perda motora e dificuldade ou incapacidade de dorsiflexão do pé, temos como principal hipótese diagnóstica a síndrome do pé caído. 

A síndrome do pé caído é uma complicação rara de bloqueio de neuroeixo e tem como principais causas lesão direta do nervo pela agulha do bloqueio, hematoma intramedular, injeção intraneural inadvertida e lesão nervosa posicional das raízes fibulares e ciáticas. 

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Diagnóstico 

O diagnóstico dá-se basicamente pela alteração motora no pós-operatório imediato, assim que o bloqueio apresenta remissão, com um quadro de incapacidade de dorsiflexão do pé e falha de marcha. 

O diagnóstico deve ser feito da forma mais rápida possível devido a origem nervosa da lesão e o tratamento com fisioterapia e acompanhamento ambulatorial devem ser iniciados precocemente. Em casos de compressão medular por hematoma, esse deve ser removido cirurgicamente. 

No caso em questão, hematoma foi descartado pelo exame de RNM e como a paciente relatou parestesia durante o bloqueio a causa pode ter sido lesão direta neural ou lesão nervosa pela posição de litotomia. 

Paciente foi encaminhada ao serviço de fisioterapia e apresentou melhora do quadro após algumas semanas de tratamento.