Cistite: o que é, como diagnosticar e qual a melhor antibioticoterapia?

A Infecção do Trato Urinário (ITU) é um diagnóstico comum na emergência, onde a avaliação e gestão dessas infecções dependem da gravidade da doença, do estado hemodinâmico do paciente e das comorbidades subjacentes. Vamos comentar hoje sobre a abordagem da ITU, focando inicialmente na cistite (infecção do trato urinário baixo), esclarecendo sua clínica, diagnóstico e quais os melhores tratamentos antibióticos no contexto atual.  

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Usamos o termo cistite simples aguda para se referir a uma infecção aguda do trato urinário (ITU) que se presume estar confinada à bexiga. Essas infecções não apresentam sinais ou sintomas que sugerem uma infecção que se estenda além da bexiga (febre, outros sinais ou sintomas de doença sistêmica, dor no flanco, sensibilidade do ângulo costovertebral).

Em geral, dividimos a ITU em complicada e não complicada. Uma ITU não complicada ocorre em mulheres saudáveis e jovens, que não estejam grávidas e nem tenham anormalidades no trato urinário. Todos os outros pacientes preenchem critérios para infecção complicada e estão em risco para os organismos resistentes. A infecção urinária em homens é menos comum do que nas mulheres.  

A menor distância do ânus à uretra provavelmente explica por que as mulheres estão em maior risco de ter ITU. Entre mulheres saudáveis, os fatores de risco para cistite incluem relações sexuais recentes, história de ITU, uso de preservativos revestidos com espermicida, diafragmas e espermicidas isolados. Comorbidades como diabetes mellitus e anormalidades estruturais ou funcionais do trato urinário também podem contribuir para as causas de infecção urinária.  

Atendimento da cistite na emergência

O tipo de ITU e a localização da infecção frequentemente determinam os sinais e sintomas do paciente, embora a história e o exame não sejam 100% confiáveis em todos os casos. Os pacientes com cistite aguda, não complicada, tipicamente apresentam disúria, frequência urinária e urgência urinária.

Embora esses sejam os achados clássicos da ITU, eles não são de forma alguma definitivos, já que também podem ocorrer em infecção sexualmente transmissível (IST), vaginite e exposição a irritantes químicos ou alérgicos. A disúria, a frequência urinária e a hematúria aumentam a probabilidade de ITU simples. A ausência de sintomas de vaginite ou cervicite (sangramento, corrimento e irritação) e a presença de disúria aumentam a chance de ITU em mais de 90%.  

Os pacientes devem ser questionados sobre febre/calafrios e dor no flanco e o exame físico deve incluir avaliação para febre, sensibilidade do ângulo costovertebral e sensibilidade abdominal. Um exame pélvico é indicado se os sintomas ou sinais sugestivos de vaginite ou uretrite estiverem presentes. 

Precisamos sempre do exame de urina para o diagnóstico?

Para a maioria dos pacientes com suspeita de cistite simples aguda, particularmente aquelas com sintomas clássicos, nenhum teste adicional é necessário para fazer o diagnóstico. Deve-se solicitar o exame simples de urina em mulheres que apresentam características clínicas sugestivas, mas não claramente diagnósticas. A ausência de piúria, por exemplo, pode sugerir um diagnóstico diferente de cistite.

Outros sinais que podem sugerir a necessidade de exame são: urgência urinária nova ou agravada, nova incontinência e hematúria macroscópica. Noctúria urinária crônica, incontinência crônica e urina turva ou malcheirosa são achados inespecíficos que não devem ser sinônimos de necessidade de solicitar exames de urina para avaliar cistite. 

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E a urinocultura? Quando está indicada?

A cultura de urina e o teste de sensibilidade também são geralmente desnecessários em mulheres com cistite aguda simples, mas devem ser realizados em pacientes com risco de desenvolver infecção por um organismo resistente, como: 

• Cultura prévia com gram-negativo multirresistente; 
• Internação em unidade de saúde; 
• Uso de fluoroquinolona, ​​trimetoprim-sulfametoxazol ou beta-lactâmicos de amplo espectro; 
• Viagem para partes do mundo com altas taxas de organismos multirresistentes.  

Também verificamos o teste de cultura e suscetibilidade em pacientes com fatores de risco para infecção mais grave, como com anormalidades urológicas subjacentes, condições imunocomprometidas e diabetes mal controlado, independentemente de outros fatores de risco para resistência. 

Devo pedir exames de sangue?

Não há necessidade de exames de sangue em casos de cistite aguda.

Quais as melhores opções terapêuticas?

O tratamento da cistite tem mudado ao longo dos anos, sendo guiado pela resistência aos antimicrobianos. Medicamentos que antes eram classicamente a primeira opção, hoje podem estar em desuso. A seleção de um esquema antimicrobiano empírico para cistite simples aguda depende do risco de infecção por um organismo multirresistente.  

Geralmente, consideramos que os pacientes correm maior risco de desenvolver um microrganismo multirresistente se tiverem algum dos seguintes eventos ocorridos nos últimos três meses:  

• Urinocultura com germe gram-negativo multirresistente (isto é, não suscetível a pelo menos um agente em três ou mais classes de antimicrobianos); 
• Internação em uma unidade de saúde; 
• Uso de fluoroquinolona, sulfametoxazol-trimetoprim ou beta-lactâmicos de amplo espectro; 
• Viagem para partes do mundo com altas taxas de organismos multirresistentes (por exemplo, Índia, Israel, Espanha, México).  

Opções antimicrobianas de primeira linha  

• Nitrofurantoína 
• Sulfametoxazol-trimetoprim 
• Fosfomicina 
• Pivmecilinam, se disponível 

Esses agentes são preferidos para terapia empírica da cistite simples aguda devido ao balanço favorável entre eficácia e efeitos adversos. A fosfomicina está sendo poupada para infecções com perfil multirresistente, pois tem atividade contra micro-organismos multirresistentes.  

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A escolha do tratamento deve levar em consideração as características locais de resistência aos antimicrobianos. Além disso, a individualidade de cada paciente (alergias, tolerabilidade, adesão esperada, uso de antibióticos nos últimos três meses) e o custo também devem ser avaliados. Se algum fator, como alergia ou preocupação com resistência, impedir o uso dos antimicrobianos de primeira linha, os beta-lactâmicos (incluindo o pivmecillinam, como a amoxicilina-clavulanato) são opções apropriadas.  

Se os beta-lactâmicos não puderem ser usados, uma fluoroquinolona (como a ciprofloxacina) é uma alternativa razoável, embora o seu uso esteja sendo evitado devido a efeitos colaterais associados. É importante ressaltar que as informações aqui fornecidas são apenas para fins educacionais e não substituem a orientação de um profissional de saúde qualificado. A abordagem da ITU pode variar de acordo com o contexto clínico e as diretrizes locais. Sempre consulte um médico para obter diagnóstico e tratamento adequados.