Volume de pacientes graves na UTI e mortalidade hospitalar

A relação entre volume de pacientes e desfechos clínicos é um dos principais pontos conceituais da organização de sistemas de saúde de alta complexidade. Na cirurgia, essa associação já é bem estabelecida para procedimentos de alta complexidade técnica como cirurgias cardíacas, transplantes e pancreatectomias, onde a curva de aprendizado institucional e individual impacta diretamente os resultados. Na terapia intensiva, a literatura que sustenta a relação volume-desfecho foi construída predominantemente nas décadas de 1990 e 2000, em um cenário de menor padronização dos protocolos assistenciais e menor difusão de diretrizes baseadas em evidências. 

A questão que permanece em aberto é: primeiro, se a relação volume-desfecho ainda persiste na era moderna da medicina intensiva padronizada, com ampla adoção de bundles, protocolos e metas de segurança institucionais. Segundo, e mais importante, se é o volume total de admissões na UTI que importa, ou se é especificamente o volume de pacientes com maior grau de disfunção orgânica que determina a qualidade assistencial. A questão levantada é: já que a competência institucional se constrói pela experiência acumulada no manejo de casos complexos, o volume de pacientes graves (e não o volume total) deveria ser o preditor primário de desfechos. 

Um estudo da Universidade de Tokyo responde a essa pergunta com uma coorte retrospectiva observacional utilizando o banco de dados japonês onde foram incluídos 568.340 pacientes adultos admitidos em UTI em 430 hospitais entre outubro de 2020 e março de 2023. A exposição primária foi definida como o volume anual, em nível de instituição, de pacientes com escore SOFA acima de um determinado limiar (0 a 24). O desfecho primário foi mortalidade hospitalar por todas as causas. Os desfechos secundários foram dias livres de ventilação mecânica em 28 dias e custo total de internação. 

Resultados 

O achado central é que o volume total de pacientes na UTI (limiar SOFA ≥ 0) não se associou significativamente à mortalidade. Em contraste, o volume de pacientes com SOFA ≥ 5 associou-se significativamente à redução da mortalidade (OR: 0,997; IC95%: 0,995–0,998; p < 0,001). A magnitude dessa associação inversa aumentou progressivamente com o limiar de SOFA: para SOFA ≥ 10, OR de 0,984 (IC95%: 0,979–0,990; p < 0,001); para SOFA ≥ 15, OR de 0,942 (IC95%: 0,920–0,965; p < 0,001). 

Os desfechos secundários reforçaram consistentemente o achado primário. Os dias livres de VM aumentaram progressivamente com o volume de pacientes acima de cada limiar de SOFA, evidência de que hospitais com maior volume de pacientes graves também produzem recuperação mais rápida da função respiratória. Os custos totais de internação reduziram-se proporcionalmente ao aumento do volume por limiar de SOFA, com variação percentual de −0,040% (total) a −0,976% (SOFA ≥ 15) por incremento de 10 pacientes. O tempo de internação na UTI foi menor em hospitais de alto volume, e que esse fator explicou 23,5% da variância no custo total, sugerindo que eficiência assistencial e não apenas redução de procedimentos sustenta a vantagem econômica dos centros de maior volume. 

Este estudo tem implicações diretas para gestores de UTI, planejadores de sistemas de saúde e para a discussão sobre centralização do cuidado intensivo. A mensagem central é estrategicamente relevante: o indicador mais informativo da qualidade de uma UTI não é quantos pacientes ela admite no total, mas quantos pacientes graves e com disfunção orgânica significativa ela efetivamente gerencia. Isso tem ao menos duas consequências práticas importantes. 

A primeira diz respeito à construção de indicadores de desempenho institucional. A incorporação de métricas de volume estratificadas por escore SOFA ou equivalentes de gravidade como APACHE II ou SAPS 3 seria um aperfeiçoamento relevante dos sistemas de avaliação de qualidade em terapia intensiva. 

A segunda implicação é sobre centralização e triagem interhospitalar. Os achados sustentam que encaminhar pacientes com SOFA elevado para centros com maior experiência nessa faixa de gravidade pode ser mais eficiente do que admiti-los em instituições de menor volume para casos complexos, desde que o tempo de transporte não anule o benefício da permanência no local de origem. Esse achado é diretamente aplicável ao planejamento de fluxos de referência e regulação de leitos. 

O estudo não pode, por seu desenho observacional, separar o efeito da infraestrutura avançada do efeito da expertise. Os dois mecanismos provavelmente interagem sinergicamente: centros com maior capacidade tecnológica atraem casos mais graves, e a exposição contínua a esses casos refina processos e competências da equipe, criando um ciclo. Para a gestão da UTI, isso se traduz em um argumento concreto para a retenção de casos complexos em vez de transferência precoce por limitação de capacidade, desde que garantidas as condições mínimas de suporte.