Utilidade do índice de Tobin para predição de extubação bem-sucedida

O desmame ventilatório é um dos pontos mais desafiadores do cuidado relacionado a pacientes críticos. O objetivo é evitar a extubação prematura, assim como evitar um tempo prolongado e desnecessário na ventilação mecânica. Maior tempo de ventilação mecânica está relacionado a atrofia diafragmática, maior risco de infecções, assim como maior morbimortalidade. A falha de extubação também está relacionada a desfechos adversos, como maior duração de internação em UTI, maior mortalidade hospitalar, assim como maior taxa de realização de traqueostomias.

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Índice de Tobin e extubação bem-sucedida

O Índice de Respiração Rápida e Superficial (IRRS), ou popularmente conhecido como Índice de Tobin, é amplamente utilizado na predição de extubação bem-sucedida. Comumente utilizado como screening em pacientes intubados para decisão relacionada à realização ou não do teste de respiração espontânea (TRE).

O IRRS é mensurado através da relação entre a frequência respiratória (FR) e o volume-corrente (Vt) obtido pela ventilometria. O procedimento de medida é realizado a partir da obtenção do volume-minuto (Ve), enquanto o paciente ventila em modalidade espontânea ou em tubo T. Valores superiores a 105 indicam insucesso na retirada do suporte ventilatório.

Revisão Sistemática com Meta-Análise publicada no CHEST

Foi publicada revisão sistemática com meta-análise sobre a utilidade do Índice de Tobin na predição de extubação bem-sucedida. O estudo foi publicado na revista CHEST e objetivou trazer um resumo das principais evidências e utilizações do Índice na predição de sucesso de extubações, envolvendo diferentes populações e técnicas.

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Foram incluídos 48 estudos observacionais, com um total de 10.946 pacientes envolvidos. Não foram incluídos estudos envolvendo > 50% da amostra com pacientes traqueostomizados ou pacientes admitidos na UTI após ressecção pulmonar (ex: lobectomia). Os estudos incluídos na análise englobaram populações de UTI geral, DPOC, pós-operatório de cirurgia cardíaca, quadros neurológicos e apenas um estudo incluiu pacientes que foram ventilados por mais de 21 dias.

Resultados

O corte tradicional utilizado pela literatura envolve um valor do IRRS < 105 como preditor de extubação bem-sucedida. A partir da análise do presente estudo, esse valor de corte mostrou moderada sensibilidade (0,83 – IC 95% 0,78-0,87) na predição de sucesso, enquanto a especificidade do índice foi baixa (0,58 – IC 95% 0,49 – 0,66). Valores de corte para o índice < 80 ou, entre 80 e 105, apresentaram mesmo desempenho. Os achados foram similares nas análises de subgrupos que refletiam diferentes características dos pacientes envolvidos e variações das técnicas de mensuração.

Um dos motivos para a performance não tão adequada do Índice diz respeito à sua utilização em coortes de populações heterogêneas de UTI. A meta-análise também evidenciou variabilidade em como e quando a aplicação do índice é realizada na prática clínica. Tais fatores precisam ser considerados na análise do estudo.

Conclusão dos autores sobre predição de extubação bem-sucedida

Como um teste único, o IRRS, ou Índice de Tobin, apresenta moderada sensibilidade e baixa especificidade para predição de extubação bem-sucedida. Pesquisas futuras devem avaliar seu papel como critério permissivo para submeter pacientes a um Teste de Respiração Espontânea (TRE), em cenários com probabilidade intermediária pré-teste de sucesso no TRE.

Mensagens Práticas 

• O Índice de Tobin tem moderada sensibilidade e baixa especificidade para predição de extubação bem-sucedida;
• Devemos considerar que a população de pacientes envolvidos na meta-análise foi heterogênea, assim como o tipo de técnica e momento que o índice foi empregado;
• Podemos entender o índice como um item componente da avaliação global de extubação de um paciente. Não podemos desconsiderar o quadro clínico, momento de melhora do paciente, antecipação de estabilidade clínica e o sucesso no teste de respiração espontânea;
• Na minha prática clínica, utilizo naqueles pacientes que entendo como alto risco de reintubação ou quando estou na dúvida se de fato aquele paciente toleraria o TRE. O resultado do índice ajuda a complementar minha avaliação clínica.

Referências bibliográficas:

• Trivedi V, et al. The Usefulness of the Rapid Shallow Breathing Index in Predicting Successful Extubation. Chest. 2022 Jan;161(1):97-111. doi: 10.1016/j.chest.2021.06.030.