Poder preditivo da tosse para falha de extubação

O uso do teste de respiração espontânea (TRE) tem sido recomendado para ajudar a determinar quando um paciente pode ser desmamado da ventilação mecânica. Após um TRE bem-sucedido, a extubação é recomendada. No entanto, 10 a 20% dos pacientes que completam um TRE bem-sucedido enfrentam falha na extubação. 

A falha de extubação está ligada à maior mortalidade e piores desfechos intra-hospitalares. Logo, identificar pacientes com alto risco de reintubação é fundamental para direcionar  estratégias no sentido de prevenção dessa condição (ventilação não-invasiva profilática, por exemplo). 

A força da tosse é considerada na literatura fator preditor para falha na extubação. Pode ser mensurada através do pico de fluxo da tosse ou através de métodos como o Escore Semiquantitativo de Força da Tosse (Semiquantitative cough strenght score – SCSS). No entanto, até o momento, os resultados na literatura são inconsistentes, além de terem sido avaliados múltiplos métodos para determinar a força da tosse.

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Sobre o estudo

O estudo intitulado, Predictive power of extubation failure diagnosed by cough strength: a systematic review and meta-analysis, foi publicado no Critical Care Forum, em 12 de outubro deste ano. Trata-se de revisão sistemática com metanálise que buscou avaliar a eficácia de testes diagnósticos que usam a força da tosse para detecção precoce de falha de extubação. 

A população de pacientes incluídos foi de intubados na ventilação mecânica, nos quais todos pacientes foram submetidos a teste para aferir a força da tosse. Um TRE foi realizado em todos os pacientes antes da extubação. O desfecho pesquisado foi a avaliação da eficácia da análise da força da tosse para predição de falha na extubação.

Força da tosse e sua relação com a falha de extubação

A força da tosse está fortemente associada às pressões máximas inspiratórias e expiratórias, o que reflete a função da musculatura respiratória. Função muscular respiratória adequada está ligada à menor taxa de falha de extubação. Assim, a força de tosse reduzida está ligada com maior taxa de falha na extubação. 

O teste do pico de fluxo da tosse envolve tanto a mensuração do pico de fluxo voluntário (apenas em pacientes cooperativos), quando o investigador pede ao paciente para tossir, quanto o pico de fluxo involuntário (pode ser mensurado em pacientes inconscientes), quando estimula-se a tosse através de aspiração ou injeção de salina.

O Escore Semiquantitativo de Força da Tosse (Semiquantitative Cough Strenght Score – SCSS) foi um dos métodos mais comumente encontrados na metanálise atual. Varia de 0 (tosse mais fraca) a 4/5 (tosse mais forte) e a pontuação é atribuída de forma subjetiva. Primeiro o investigador coloca os pacientes em 30 a 45°. O investigador encoraja o paciente a tossir com o maior esforço possível e desconecta o mesmo do ventilador. A força da tosse então é graduada conforme a seguinte escala: 0 = sem tosse ao comando; 1 = movimento audível de ar pelo tubo endotraqueal mas sem tosse audível; 2 = tosse audível fraca, 3 = tosse claramente audível, 4 = tosse forte and 5 = múltiplos episódios sequenciais de tosse forte. 

Resultados

Foram incluídos 34 artigos envolvendo 45 braços de estudos. Um total de 7329 pacientes envolvendo 8684 testes foram analisados. 

• 23 braços de estudos envolvendo 3018 testes avaliaram o pico de fluxo da tosse antes da extubação. A taxa de falha de extubação foi de 36,2% para tosse fraca e 6,3% para os classificados como tosse forte. 
• A avaliação do SCSS antes da extubação foi realizada em 22 braços de estudo, envolvendo um total de 5666 testes. Tosse caracterizada como fraca esteve ligada a 37,1% de taxa de falha na extubação. Já os pacientes com tosse caracterizada como forte apresentaram taxa de falha de 11,3%. 

Acurácia do pico de fluxo da tosse na predição da falha de extubação 

• Apresentou sensibilidade combinada de 0,76 (IC 95% 0,72-0,80) e especificidade combinada de 0,75 (IC 95% 0,69-0,81);

• A área sob a curva do teste foi de 0,79 (IC 95% 0,75-0,82).

Acurácia do SCSS na predição da falha de extubação

• Apresentou sensibilidade combinada de 0,53 (IC 95% 0,41=0,64) e especificidade combinada de 0,83 (IC 95% 0,74-0,89);

• A área sob a curva do teste foi de 0,74 (IC 95% 0,70-0,78).

Considerações sobre os resultados

• Tanto o pico de fluxo da tosse quanto o SCSS apresentaram poder diagnóstico moderado para predição da falha de extubação;
• No entanto, o pico de fluxo da tosse é superior ao SCSS na predição da falha de extubação; 
• A sensibilidade foi menor mas a especificidade foi maior quando o SCSS (vs. pico de fluxo da tosse) foi utilizado para avaliar a força da tosse. Ou seja, tosse fraca identificada usando o SCSS está ligada a maior número de falsos negativos e poucos falsos positivos. 
• Pacientes identificados como tosse fraca usando o pico de fluxo podem ter uma tosse mais forte do que aqueles caracterizados como tosse fraca pelo SCSS e, consequentemente, levando a um menor número de falso negativos e um maior número de falso positivos. 

Destaques dos autores

Trata-se da primeira revisão sistemática e meta-análise que visa avaliar a predição da falha da extubação diagnosticada pela força da tosse. Algumas limitações foram observadas, como: o risco de bias relacionado ao tempo variado entre a remoção do tubo endotraqueal e a falha extubação; julgar a força da tosse é difícil, uma vez que a definição de tosse fraca varia de acordo com cada estudo e não existe um consenso claro para o tema; além de que diferentes tipos de TRE foram empregados nos estudos envolvidos.

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Mensagens práticas 

• Tosse fraca está associada a maior taxa de falha de extubação;
• Pode ser avaliada pelo pico de fluxo da tosse ou pelo SCSS (vide texto acima);
• Os resultados do estudo atual, envolvendo uma ampla amostra, demonstram que tanto o pico de fluxo da tosse quanto o SCSS tem poder diagnóstico moderado para predição na falha de extubação;
• O poder preditivo do pico de fluxo da tosse parece ser melhor que o SCSS no diagnóstico de falha de extubação; 
• Sendo assim, a força da tosse pode ser comumente utilizada para predizer falha de extubação na prática clínica.

Referências bibliográficas:

• Duan, J., Zhang, X. & Song, J. Predictive power of extubation failure diagnosed by cough strength: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 25, 357 (2021). https://doi.org/10.1186/s13054-021-03781-5