Uso do POCUS no diagnóstico de embolia pulmonar em pacientes críticos

A embolia pulmonar (TEP) é uma condição com apresentação clínica heterogênea, podendo variar desde sintomas leves até choque circulatório e morte. O método diagnóstico padrão-ouro é a angiotomografia pulmonar, porém seu uso é limitado em pacientes hemodinamicamente instáveis ou em ambientes com poucos recursos. O ultrassom à beira-leito (POCUS) é uma ferramenta importante, mas com sensibilidade limitada. O POCUS multiorgânico — que integra avaliação pulmonar, cardíaca e venosa — surge como alternativa promissora para aumentar a acurácia diagnóstica em comparação ao ultrassom de órgão único, especialmente em cenários críticos ou quando a angiotomografia pulmonar não está prontamente disponível ou é contraindicada. 

Achados ultrassonográficos 

1. Ultrassonografia pulmonar

Busca identificar sinais indiretos de infarto pulmonar periférico: 

• Lesões subpleurais hipoecogênicas em forma de cunha (wedge-shaped), triângulo ou arredondadas. 

• Consolidações subpleurais ≥ 1 cm, isoladas ou múltiplas 

• Áreas com ausência de deslizamento pleural sobre consolidações 

Estes achados são inespecíficos e podem ocorrer em pneumonia ou COVID-19, especialmente se critérios muito sensíveis forem utilizados.  

2. Ecocardiografia 

Avalia repercussão hemodinâmica do TEP sobre o ventrículo direito (VD). 

Achados considerados: 

• Dilatação do VD (incluindo razão VD/VE ≥ 1) 

• Sinal do septo em D (flattening do septo interventricular) 

• Sinal de McConnell: acinesia da parede livre do VD com preservação da contratilidade apical 

• Trombos intracavitários em câmaras direitas 

• Redução do TAPSE (excursão sistólica do plano do anel tricúspide) 

• 60/60 sign: tempo de aceleração da artéria pulmonar <60 ms com gradiente de regurgitação tricúspide <60 mmHg 

3. Ultrassonografia venosa de membros inferiores

Avalia presença de trombose venosa profunda (TVP), frequentemente associada a TEP: 

• Ausência de colabamento venoso à compressão (técnica de compressão venosa em dois pontos) 

• Trombo intraluminal visível na veia femoral ou poplítea 

A combinação das três avaliações aumenta significativamente a sensibilidade do exame, tornando o POCUS multiorgânico especialmente útil para exclusão de TEP quando todos os achados são negativos. 

A literatura demonstra que o POCUS multi-orgânico apresenta sensibilidade e especificidade superiores ao exame isolado de um único órgão. Em pacientes críticos, a combinação de achados ultrassonográficos alcança sensibilidade de 87,5% a 91% e especificidade de 25% a 96%, dependendo da população e do contexto clínico. A acurácia global (área sob a curva ROC) pode chegar a 0,85–0,89. 

O ultrassom venoso pode detectar TVP proximal, que, na presença de quadro clínico compatível, aumenta substancialmente a probabilidade de TEP e pode ser considerada diagnóstico suficiente para iniciar anticoagulação, dispensando angiotomografia pulmonar em muitos casos. 

Em resumo, o POCUS multi-orgânico é uma estratégia validada e recomendada para avaliação inicial da TEP em pacientes críticos, podendo reduzir a necessidade de exames radiológicos avançados e acelerar o diagnóstico, desde que realizado por operadores experientes e integrado ao contexto clínico e laboratorial.