Uma análise crítica do impacto global da sepse

A sepse constitui um desafio para a saúde global. São cerca de 49 milhões de casos com 11 milhões de mortes. Dados de 2017 significando que 1 em cada 5 pacientes que morre no mundo tem sepse. A definição de sepse mudou em 2016 e houve uma transição de uma definição de síndrome de resposta inflamatória sistêmica para disfunção de órgãos definido pelo escore SOFA acima de 2 pontos. Essa mudança diagnóstica e de definição de caso mudou radicalmente os dados epidemiológicos da sepse no mundo inteiro. É muito difícil a comparação histórica dos dados presentes comparativamente a dados do passado, principalmente do século 20. A sepse também é um desafio global, no qual existe uma variabilidade geográfica substancial, tanto na incidência quanto na mortalidade. Essas diferenças podem ter sido geradas por disparidades nos cuidados de saúde e também pelo acesso a intervenção precoce. Dados ajustados por idade mostram que nos últimos 30 a 40 anos a mortalidade caiu em torno de 30 a 50% relativamente, mas sabemos que esses dados são majoritariamente de países ricos e que esse número pode ser bem diferente em países pobres e em desenvolvimento. Um dado alarmante é que cerca de 3 milhões de casos anuais de sepse são em crianças mais jovens que 5 anos de idade. Outro dado é a sepse materna, que é responsável por cerca de 10% da mortalidade de mães grávidas no Globo. As piores estatísticas são provenientes da África abaixo do Saara da Ásia ocidental da Oceania. Um outro aspecto relevante da sepse é que o reconhecimento do público leigo é muito baixo, mesmo em países desenvolvidos como nos Estados Unidos, onde quase vinte por cento da população sabe o que é sepse e 80% não sabe a definição de sepse. 

Sepsis, bacteria in blood. 3D illustration showing rod-shaped bacteria in blood with red blood cells and leukocytes

Métodos: 

Os autores realizaram uma revisão narrativa, mas que teve a metodologia de procura de estudos relacionados à sepse nas bases de dados Pubmed, Embase, Web of Science e Scopus. Eles também procuraram evidências da chamada literatura cinza que inclui informações procedentes dos canais de distribuição e publicação tradicionais e que podem conter itens como políticas de estado, artigos de trabalho de grupos de pesquisa, notícias na imprensa, documentos de governo e planos de urbanização. Os termos de procura incluíram, sepse, choque, séptico, epidemiologia, sistemas de saúde, carga global, diretrizes de sepse, manuseio de sepse e diagnóstico, e gerenciamento de antimicrobianos, além dos termos sepse e Organização Mundial da Saúde (OMS).  

Todos os artigos da literatura foram avaliados em relação à relevância: fontes e estratégias de procura e referenciamento, interpretação dos resultados, suporte para nível de evidência das conclusões e discussão das limitações dos estudos. Foram excluídos estudos animais feitos exclusivamente em laboratórios e artigos de opinião sem dados numéricos ou opinião estruturada. 

A primeira observação do estudo é que a maior parte das estimativas epidemiológicas estão baseadas em estudos de modelo em bases de dados administrativos nacionais e análises retrospectivas em vários países, o que confere uma característica de procura e monitoramento muito limitada, principalmente em países de menor renda.  

Os escores clínicos como quick SOFA, SIRS e News foram derivados basicamente de estudos retrospectivos e de metanálises de populações de pacientes heterogêneos, com variação no tempo de determinação da pontuação e também variação dos desfechos. Outras investigações como biomarcadores (procalcitonina e pre-sepsina e neutrófilos CD 64) também foram oriundos de estudos de centro único de países ricos, com dificuldade de aplicabilidade em países mais pobres. As Evidências de programas de melhoria de qualidade de gerenciamento de antibióticos e de intervenção qualificada por sistema, foram baseadas em estudos observacionais ou quase experimentais e não em estudos randomizados e prospectivos. Essas observações limitam muito a aplicabilidade e o nível de certeza das Evidências.  

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Resultados: 

A maior parte das estimativas de epidemiologia, da incidência, da mortalidade e das séries temporais da síndrome são derivados de países ricos. Existe uma falsidade de dados de países mais pobres, levando a incerteza de números de epidemiologia global. Os autores afirmam que a capacidade do Sistema de Saúde é um determinante mais dominante da mortalidade da sepse do que a Biologia de cada patógena. Os dados epidemiológicos de países ricos propõe uma taxa de incidência global de 276 678 casos por 100 mil pessoas por ano. Isso representa em torno de 11 milhões de mortes – 20% de todas as mortes no mundo. Dados concomitantes da OMS afirmam que 50% dos casos de sepse são em crianças abaixo de cinco anos de idade.  

A estimativa da incidência de sepse por 100 mil habitantes varia desde 38 casos na Austrália, onde o diagnóstico e o acesso ao sistema de saúde estão avançados; passa por 42 casos e 49 casos na América do Norte e Europa, respectivamente; e a taxa aumenta muito para 85 casos/100.000 na América do Sul onde há uma alta prevalência, 171 casos na Ásia, onde há uma alta carga de infecções e sepse, até 189 casos em países africanos, onde existe uma rarefação de dados, epidemiológicos e defeitos ou falta de dados de infraestrutura. A mortalidade varia entre 15% em países ricos até 34% em países mais pobres. A diferença de incidência e mortalidade caiu 37% e 53% respectivamente entre 1990 e 2017 nos países ricos. A disparidade da carga de sepse é alarmante entre países ricos e pobres, principalmente na África abaixo do Saara, no sudeste da Ásia e na Ásia ocidental. Este dado reflete uma combinação entre prevalência alta de doenças infecciosas e acesso ruim aos cuidados de saúde com deficiências nos sistemas de referenciamento. 

A taxa de fatalidade vai de 18,7% em países ricos até 33,9% em países mais pobres. Existe uma vulnerabilidade importante nas populações de recém-nascidos e crianças até cinco anos de idade e também em pacientes idosos acima de 65 anos, nos quais a mortalidade alcança 35%. Algumas comorbidades crônicas também são fatores de risco para o desfecho fatal como desnutrição, HIV, diabetes e tuberculose. Essas últimas condições são mais prevalentes em países de menor renda. A acurácia diagnóstica da sepse também varia de acordo com a riqueza do país. O monitoramento prospectivo de casos de sepse é raro em centros de saúde que não são referências. Por isso, a maioria dos modelos de coleta de dados usa modelos matemáticos que podem deixar de refletir a realidade. Estes modelos subestimam estimativas de países mais pobres e tendem a superestimar os dados e padrões de países ricos.  

Além disso, mudanças temporais aconteceram por causa da mudança dos critérios de sepse depois de 2016. E existem poucos dados da ocorrência de sepse no paciente que não está internado ainda e daqueles que desenvolvem a síndrome em lugares remotos e rurais. A triagem de casos de sepse com o quick SOFA mostrou boa especificidade entre 83% e 91 por cento, porém a sua sensibilidade é baixa e não deve ser usada como ferramenta de screening. Por outro lado, os scores mais antigos como siers são muito sensíveis e pouco específicos. Mais recentemente escolhes que associam sinais vitais, nível de consciência e saturação de oxigênio como o News2. Mostraram uma boa acurácia, melhorando muito a sensibilidade e mantendo boa especificidade. É possível que uma estratégia de triagem com duas etapas baseadas em SIRS, seguida de NEWS 2. Possa ser o melhor caminho para a triagem, primeiramente da enfermagem e depois da equipe médica. 

(continua na parte 2)