Alertas eletrônicos de suspeita de sepse no prontuário reduzem mortalidade

A sepse é uma síndrome de surgimento ou agravamento de disfunções orgânicas a partir de uma infecção, presumida ou confirmada; a resposta inflamatória consequente é necessária para combatê-la e pode magnificar as alterações fisiológicas presentes habitualmente. Alguns destes sinais são febre, hipotensão, hipoxemia, alteração do estado mental e desordens metabólicas. O escore simples “quick” SOFA (qSOFA) inclui pressão sistólica menor que 100 mmHg, taquipneia acima de 22 por minuto e alteração da consciência (escala de Glasgow diferente de 15 pontos); a alteração de 2 dos 3 parâmetros ajuda a estratificar os pacientes de maior risco de deterioração e mortalidade, e foi recomendado pelo último sobre Sepse em 2016.  

Objetivos e Metodologia: 

O objetivo principal foi avaliar se alertas eletrônicos em prontuário eletrônico poderiam influenciar a mortalidade hospitalar em 90 dias. Secundariamente, os autores avaliaram ativações no código azul (como chamada urgente de enfermagem e acionamento de time de resposta rápida), uso de vasopressores e hemodiálise, infecções por bactérias multirresistentes e doença por Clostridioides difficile. 

A metodologia do estudo foi complexa: tentando fugir do formato pré e pós intervenção (que contém várias críticas sobre influência do tempo e mudanças inevitáveis de equipe e condutas), os autores fizeram uma forma de “clusterização”, ou agrupamento de enfermarias em 5 hospitais da Arábia Saudita, escolhidas de forma aleatória – cada grupo incorporaria o alerta no prontuário em momentos diferentes a cada 3 meses. Outro detalhe foi que o estudo maior deste grupo era avaliar o rastreio de sepse em enfermarias, com treinamento de médicos e enfermeiros, implementação dos alertas com qSOFA e feedback dos indicadores para a equipe – era preciso isolar o efeito dos alertas do restante da intervenção. Por isso, uma análise estatística ajustada de razão de riscos (RR) foi necessária. 

O tamanho amostral foi outro desafio: para demonstrar redução absoluta significativa de mortalidade de 0,66% (mas relativa de 33%!) eram necessários mais de 65 mil pacientes incluídos. Para piorar a história, o estudo começou no fim de 2019 e (boom!) logo depois a pandemia se alastrou e algumas enfermarias foram transformadas em UTI temporariamente, fazendo que houvesse exclusões de alguns períodos na análise final. 

Vou salientar dois pontos: (1) a mortalidade hospitalar geral é relativamente baixa se compararmos com a das UTIs, que são em torno de 3-4% e 20-30% respectivamente, e por isso o tamanho amostral se faz gigante para alcançar diferença significativa após alguma intervenção; (2) a Covid-19 alterou significativamente a variedade de doenças internadas, assim como aumentou a mortalidade geral nos estabelecimentos de saúde até a vacinação se tornar disseminada. Os autores conseguiram “driblar” estes dois tópicos com uma metodologia complexa e bem executada. 

Resultados:

Por conta da pandemia de Covid-19 e de duas enfermarias serem transformadas em UTI, os autores incluíram 43 enfermarias em 5 hospitais, totalizando pouco mais de 60 mil pacientes. Houve equilíbrio nas características basais dos grupos com ou sem rastreio no estudo, exceto que a proporção de pacientes clínicos e com Covid-19 foi discretamente maior no grupo de intervenção (11% versus 8%). 

Além do interesse da intervenção, vejo este estudo como uma descrição bem fiel dos desempenhos de enfermarias em hospitais gerais: 25% dos pacientes internaram com infecções; 40% dos pacientes foram clínicos, seguidos de 30% cirúrgicos; mais de um terço tinha alguma comorbidade importante (como diabetes, imunossupressão, disfunção renal, neuro ou pneumopatia); mesmo com o rastreio ativo de sepse, menos de dois terços dos pacientes realmente têm infecções; mas antibióticos são administrados em 70% a 80% dos pacientes rastreados – o que justifica a preocupação com o uso excessivo e a resistência antimicrobiana. 

A mortalidade hospitalar em 90 dias foi reduzida no grupo com rastreio e alertas eletrônicos com qSOFA alterado: a taxa absoluta caiu pouco, de 3,2 para 3,1%, mas após ajustes estatísticos a redução relativa foi de 15% (RR 0,85, com p valor muito significativo). O número de rastreios necessários para evitar 1 morte foi de 206. 

O primeiro ponto de surpresa nos resultados é que a proporção de pacientes recebendo antibióticos é similar em pacientes no grupo de rastreio e sem rastreio e alerta eletrônico. Porém as outras medidas do pacote de tratamento da sepse foram realizadas mais precoce e frequentemente, como reposição volêmica, coleta de lactato sérico e de culturas de sangue e outros materiais de acordo com sítio de infecção (secreção respiratória e urina). 

O segundo ponto é que o benefício da mortalidade não foi só para pacientes com sepse, mas também para pacientes com descompensação por outros diagnósticos. O tempo para acionamento da enfermagem foi significativamente reduzido para menos de 15 minutos no grupo de intervenção, que “soltava” o alerta assim que havia o cálculo do escore; o alerta de alteração de qSOFA estava programado para de 6 em 6 horas no grupo controle. Este fato aponta para um benefício geral de alertas de deterioração clínica em pacientes internados fora da UTI. 

Por fim, a taxa de infecções por bactérias multirresistentes caiu no grupo de intervenção (de 2,0% para 1,8%, com RR ajustado de 0,88, ou seja redução de 12%). Mas o isolamento de Clostridioides aumentou em 30%, embora fosse apenas 0,5% dos pacientes. 

Podemos chamar a atenção para três limitações. A primeira e mais óbvia é que o tamanho total da amostra não foi alcançado, com déficit de quase 5 mil pacientes, mas o desfecho primário foi realizado. Em segundo lugar, a “Surviving Sepsis Campaign” fez uma correção em 2021 que o qSOFA não deve ser usado universalmente como “screening” de sepse, porque é pouco sensível, embora seja bem específico; mas serve como alerta do paciente com maior chance de morte a curto prazo. Este estudo foi finalizado após esta recomendação, mas não invalida de qualquer forma o papel do alerta eletrônico. Além disso, os autores avaliaram o desfecho mortalidade e os critérios da Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) e do “National Early Warning Signs” (NEWS), que são usados para rastreio de casos por serem mais sensíveis, desempenham pior acurácia para este desfecho estudado. Outra limitação foi a impossibilidade de controlar a escolha de antibióticos pelos médicos de diversos hospitais, que pode ter influenciado na maior incidência de Clostridioides difficile (embora não se saiba se era colonização ou infecção propriamente dita); a defesa contra esta limitação é que a taxa de infecções por bactérias multirresistentes até reduziu durante o período de estudo. 

Mensagens para o dia-a-dia: 

• Os alertas eletrônicos de suspeita de sepse agilizam o cuidado do paciente com sepse, melhorando a aderência ao pacote de medidas de tratamento, e talvez a coordenação do atendimento entre os profissionais da equipe multidisciplinar das enfermarias do hospital; 

• Este efeito parece ser independente do diagnóstico microbiológico de infecção e da administração de antibióticos; 

• Os alertas contribuíram para o cuidado mais precoce de pacientes sem sepse também, provavelmente pela natureza do escore “quick” SOFA que é inespecífico: a identificação precoce de deterioração dos pacientes em enfermaria reduz a mortalidade hospitalar global, porque as medidas para o tratamento podem ocorrer de forma mais rápida.