Sedação e analgesia por dor e estresse prolongados durante a ventilação mecânica em prematuros: a dexmedetomidina é uma alternativa à prática atual?

A ventilação mecânica (VM) é amplamente utilizada para suporte respiratório em prematuros, porém essa é uma intervenção potencialmente dolorosa e desconfortável.  

Os recém-nascidos (RN) prematuros apresentam respostas hormonais e fisiológicas aumentadas à dor. Dessa forma, o manejo da dor e da agitação é fundamental para uma boa terapia intensiva, no entanto, a dor neonatal é avaliada de forma inconsistente e inadequada. 

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Embora o manejo ideal da dor e da sedação durante a VM ainda não tenha sido descoberto, o uso seletivo de infusão contínua de opioides é recomendado para bebês que são ventilados mecanicamente por períodos prolongados. 

Opções de sedação

Opioides como morfina e fentanil são usados ​​para analgesia e sedação, mas estudos concluíram que há incerteza se eles reduzem a dor em lactentes em VM. Além disso, pode haver consequências adversas em curto e longo prazo, como depressão respiratória, levando a oxigenioterapia prolongada e efeitos prejudiciais no neurodesenvolvimento em longo prazo. Mesmo assim, os opioides são amplamente utilizados, possivelmente por falta de alternativas. 

A dexmedetomidina foi aprovada pela primeira vez pela Food and Drug Administration em 1999. Um agonista alfa-2-adrenérgico altamente seletivo com efeitos analgésicos e sedativos, levando a inibição da liberação de substância P dos cornos dorsais da medula espinhal, atualmente aprovado para adultos, passou a ser usado em RN. Esta medicação tem efeito analgésico e “simula” o sono natural com manutenção da respiração espontânea e do tônus ​​das vias aéreas superiores.  

Até o momento, não existem dados para avaliar a exposição precoce à dexmedetomidina e a função neurocognitiva em longo prazo em crianças, porém estudos em animais sugerem que a dexmedetomidina pode ter alguns efeitos neuroprotetores, incluindo efeitos de proteção celular sob condições  isquêmicas e após lesão cerebral traumática. 

Embora os dados sobre farmacocinética-farmacodinâmica em bebês prematuros sejam escassos, estudos observacionais relataram que o uso de dexmedetomidina em conjunto com opioides e benzodiazepínicos pode reduzir a exposição cumulativa a essas duas drogas. Por não causar depressão respiratória, a dexmedetomidina poderia permitir desmame e extubação mais rápidos. Essa droga também foi sugerida como adjuvante da hipotermia terapêutica para encefalopatia hipóxico-isquêmica, procedimentos dolorosos e cirurgia. 

Em contrapartida, os sedativos e analgésicos usados atualmente também impactam negativamente o desenvolvimento cerebral. Por exemplo, a exposição ao midazolam está associada a alterações macro e microestruturais no desenvolvimento do hipocampo e escores cognitivos mais baixos, enquanto o uso de opioides está associado à redução do volume cerebelar, piores desfechos cognitivos e motores e problemas comportamentais na infância. Nenhum estudo clínico investigou o impacto da dexmedetomidina nos desfechos neurológicos ou no neurodesenvolvimento em RN prematuros ou a termo. 

O medicamento está disponível como cloridrato de dexmedetomidina, geralmente administrado em uma concentração de 0,5–1 mcg/mL como dose de ataque ao longo de 10 a 20 min e dose de manutenção em bomba de infusão contínua. 

Estudos

O número crescente de publicações de estudos observacionais e uso clínico demonstra que a dexmedetomidina está sendo usada no RN, mas os dados sobre segurança e eficácia são escassos e não são de alta qualidade. 

Como a dexmedetomidina não causa depressão respiratória, postula-se que seu uso, sem ou com doses reduzidas de opioides, deva permitir o desmame mais rápido da VM e auxiliar a extubação. 

As principais preocupações com o uso de dexmedetomidina são bradicardia e hipotensão. Não há relatos de eventos adversos adicionais devido à interação da dexmedetomidina com outros medicamentos quando usada em cuidados neonatais, no entanto, a polifarmácia é comum na prática neonatal e a dexmedetomidina pode, potencialmente, interagir com outros medicamentos usados com frequência, como o fenobarbital, betabloqueadores e diazóxido. 

É importante ressaltar que não há dados sobre o impacto no desenvolvimento neurológico de longo prazo em bebês prematuros ou nascidos a termo. A aceitação da dexmedetomidina na prática clínica de rotina deve ser precedida por evidências clínicas.

Precisamos de estudos controlados randomizados e bem desenhados investigando se a dexmedetomidina isolada ou com opioides e benzodiazepínicos em lactentes em VM reduz a necessidade dessas últimas drogas e melhora o neurodesenvolvimento aos 24 meses e mais tarde, em comparação com o uso de opioides e benzodiazepínicos isolados.