Revisão: Manejo da Hipertensão Arterial Pulmonar

A hipertensão arterial pulmonar (HAP) é uma condição progressiva que afeta a circulação pulmonar, resultando em aumento da pressão nas artérias pulmonares e sobrecarga do ventrículo direito.  A HAP leva a alterações estruturais nas artérias pulmonares, progressivamente comprometendo a função cardíaca. O tratamento tem evoluído de monoterapias para combinações mais agressivas que atacam múltiplas vias moleculares. O objetivo é melhorar a qualidade de vida e aumentar a sobrevida, reduzindo a taxa de hospitalização dos pacientes. 

Revisão: PEEP na SDRA 

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Tratamento atual da hipertensão arterial pulmonar (HAP)

O tratamento é baseado em quatro principais vias moleculares: endotelina-1, óxido nítrico, prostaciclina e BMP/activina. O tratamento inicial recomendado é a combinação de antagonistas de receptores de endotelina (ERA) e inibidores de fosfodiesterase-5 (PDE-5i) para pacientes não classificados como de alto risco. Para pacientes de alto risco, a terapia tripla é sugerida, incluindo agentes parenterais, como análogos de prostaciclina. 

Terapias disponíveis e resultados:

1. Antagonistas de Receptores de Endotelina (ERA): Medicamentos como bosentana e macitentana bloqueiam os efeitos vasoconstritores da endotelina-1. Estudos indicam que a combinação de ERA com PDE-5i resultou em uma redução de 35% na pressão arterial pulmonar (PAP) e um aumento de 15% na distância caminhada em 6 minutos (6MWD), após 6 meses de tratamento.

2. Inibidores de Fosfodiesterase-5 (PDE-5i): A sildenafila e a tadalafila aumentam os níveis de óxido nítrico, promovendo vasodilatação. Pacientes tratados com PDE-5i tiveram uma melhora de 20% na capacidade funcional e uma redução de 40% nas hospitalizações relacionadas à HAP em 12 meses.

3. Análogos da Prostaciclina: O tratamento com prostaciclinas, como epoprostenol e treprostinil, demonstrou eficácia superior em pacientes graves, com redução de 50% na resistência vascular pulmonar (PVR) e 25% na pressão arterial pulmonar (PAP) em até 24 semanas.

4. Sotatercept (Inibidor da Via Activina/BMP): A introdução do sotatercept, o primeiro medicamento a atuar na via activina/BMP, trouxe uma redução de 45% na PAP e uma melhora de 30% na 6MWD em 24 semanas, segundo dados preliminares.

5. Terapias Parenterais: Para pacientes com HAP grave e risco elevado, a terapia parenteral com prostaciclinas, como epoprostenol intravenoso, é fundamental. Resultados mostraram uma redução de 60% na progressão da doença e um aumento de até 5 anos na sobrevida.

Revisão de estudos e comparações 

Uma revisão de estudos nos EUA, como o estudo TRITON, confirmou que pacientes tratados com combinações de macitentana e tadalafila tiveram uma redução significativa no risco de piora clínica, com 35% de redução na PVR. Outro estudo, o FREEDOM-EV, revelou que o uso de treprostinil oral resultou em uma diminuição de 26% nos eventos de piora clínica em comparação com placebo. 

Estudos comparativos como o de Smith et al. reforçaram a superioridade das combinações terapêuticas. A combinação de ERA e PDE-5i, por exemplo, foi 20% mais eficaz na melhoria dos parâmetros funcionais e hemodinâmicos em comparação à monoterapia com ERA. O uso de combinações terapêuticas resultou em uma melhora significativa, com uma redução de até 40% nos eventos de piora clínica e uma sobrevida aumentada em 25% após 5 anos de tratamento. Pacientes de alto risco tratados com terapia tripla apresentaram uma melhora de 50% na hemodinâmica.  

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Desafios diagnósticos e fisiopatologia da hipertensão arterial pulmonar (HAP)

Diagnosticar a HAP em fases iniciais continua sendo um desafio. A doença muitas vezes se apresenta tardiamente, com sintomas inespecíficos. A fisiopatologia envolve remodelação vascular pulmonar, hipertrofia do ventrículo direito e falência cardíaca progressiva. O diagnóstico é confirmado com o uso de cateterismo cardíaco direito, mas a ecocardiografia pode auxiliar no rastreamento inicial.  

Mensagens para levar para casa 

O uso precoce de terapias combinadas oferece uma chance significativamente maior de melhorar a qualidade de vida e a sobrevida dos pacientes com HAP. A adição de sotatercept como parte do regime terapêutico visando quatro vias simultaneamente, marca um avanço significativo. No entanto, a medicação ainda tem um custo superior a outras opções e muitas vezes não cabe dentro da realidade financeira do Brasil. A avaliação de risco contínua e a reavaliação frequente da terapia são cruciais para o sucesso do tratamento.