Qual é o melhor momento para a vasopressina no choque séptico? 

O tratamento do choque séptico é realizado com infusão de líquidos e de vasopressores. Estes medicamentos incluem beta-adrenérgicos (adrenalina, noradrenalina, fenilefrina) e outros (por exemplo, hormônios como a vasopressina). A adrenalina foi usada nos primórdios da Medicina Intensiva, mas causava mudanças bruscas na pressão arterial (desejável), mas também na frequência cardíaca (causando arritmias) e no metabolismo (hiperglicemia, hiperlactatemia). Posteriormente a dopamina fez muito sucesso, podendo ser usada com doses de efeitos diferentes, com predomínio beta ou alfa-adrenérgico. A noradrenalina começou a ser usada na década de 1990 e viu-se que causava menos efeitos como arritmias e alterações metabólicas; por isso passou a ser a droga de escolha para início do tratamento do choque. 

Paralelamente, verificou-se que os estoques de vasopressina são esvaziados na neuro-hipófise precocemente no choque séptico, com depleção nas primeiras horas do evento. Isto pode causar vasoplegia (ausência de resposta de vasoconstrição) e agravar o choque, mesmo com uso de noradrenalina. A reposição deste hormônio se associou com melhora hemodinâmica. Finalmente, o estudo VASST e suas análises posteriores mostraram que o uso de hidrocortisona adjuvante à vasopressina estava associado a melhor desfecho, e desde então esta associação de hormônios está indicada nos casos de choque séptico mais grave. 

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Desde então, há suposição que o início da vasopressina deve ser mais precoce: usava-se a partir de altas doses de noradrenalina (quando o choque é considerado refratário) mas tem sido preconizado mais precocemente, com doses menores de outros vasopressores. As recomendações do Surviving Sepsis Campaign de 2021 recomenda a associação de vasopressina à noradrenalina com doses maiores que 0,25-0,3 mcg/kg/minuto. 

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Objetivos e Metodologia do artigo 

Com o objetivo de verificar se o início precoce de vasopressina influencia a mortalidade, os autores desenvolveram um estudo retrospectivo, em 12 UTIs da cidade de Queensland, na Austrália. Revisaram todos os casos de choque séptico que se usou vasopressina, entre os anos de 2015 a 2021. Consideraram uso precoce como aquele iniciado em até 6 horas do começo da noradrenalina, no início do quadro de choque séptico. Foram considerados tardios quando se usou entre 6 e 72 horas após a noradrenalina. A definição de choque séptico incluiu a hiperlactatemia acima de 2 mmoL/L, como preconizado após 2016. 

Resultados 

Foram incluídos 2.747 pacientes, com 1850 (67%) de início precoce, 60% de sexo masculino, 71% em ventilação mecânica invasiva, e 66% com hidrocortisona adjuvante. A dose média de vasopressina iniciada foi 0,04 unidades/minuto (praticamente a dose máxima logo de “cara”), com noradrenalina em torno de 2,5 mcg/kg/minuto. Não se observou diferenças de características basais nos 2 grupos de início precoce ou tardio da vasopressina, nem de intervenções de suporte a disfunções orgânicas. A primeira dosagem do lactato sérico foi em torno 5,5 mmoL/L. A  mortalidade hospitalar no grupo precoce foi de 35% e no tardio 40%. Embora não tenha sido muito diferente, a análise multivariada mostrou que o uso mais precoce de vasopressina se associou com menor mortalidade (hazard ratio 0,69 — cerca de 30% de redução relativa de morte). Os autores compararam pares de pacientes mais semelhantes (“propensity score”) e a diferença se manteve: redução relativa de 35%. Eles estimaram ainda que houve pequeno aumento de mortalidade (~ 2%) para cada hora de atraso do começo da vasopressina. 

A vasopressina também esteve associada à redução de dose da noradrenalina, melhora do lactato sérico, do pH arterial e da frequência cardíaca. 

Outros estudos clínicos como o VASST (2008) e o VANISH (2016) não foram desenhados para o fim de saber o “timing” de início de vasopressina; no primeiro havia “delay” de 12 horas e no segundo de 3,5 horas. Nestes 2 estudos, não houve redução de mortalidade. 

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Mensagens para o dia a dia 

• Há tendência para início de infusão de vasopressina mais precoce, para associação com noradrenalina em pacientes com choque séptico;
• Esta associação deve ser decidida nas primeiras horas do tratamento do choque (preferencialmente 6 horas); 
• Como o estudo foi observacional e retrospectivo, não se pode concluir causa-efeito na precocidade da vasopressina e redução de morte: pode ter havido viés de seleção, escolhendo pacientes mais viáveis ou graves para a terapia mais intensa; 
• O grupo de vasopressina mais tardia pode ter tido falhas no tratamento inicial, não somente da vasopressina mas também de outras terapias, mas não foi possível se avaliar este fator confundidor. 

Conclusões: vasopressina no choque séptico

Há tendência para uso mais precoce de vasopressina em associação com noradrenalina em pacientes com choque séptico; há necessidade de estudo clínico específico para dirimir esta dúvida no futuro.