Proteção renal na UTI pode melhorar recuperação após lesão renal aguda

A insuficiência renal aguda é um problema que afeta cerca de 10% dos pacientes hospitalizados e quase 50% dos pacientes graves em UTI. A maioria deles recobra a função renal em torno de 3 a 7 dias após a admissão, mas cerca de 1/3 permanece com doença renal após esse período; 7 a 10% pode persistir com disfunção renal após a saída da UTI e até do hospital. 

As recomendações do grupo KDIGO formam uma lista de tarefas que podem reduzir o risco renal.  

A EPR foi operacionalizada nos seguintes componentes: 

1. monitoramento hemodinâmico (evitar hipo ou hipervolemia); 

1. otimização da pressão arterial média (manter PAM > 65 mmHg); 

1. monitoramento de creatinina e débito urinário; 

1. prevenção de hiperglicemia; 

1. evitar o uso de agentes nefrotóxicos e contraste radiológico. 

Não há evidência suficiente da eficiência desse pacote de medidas para recuperação renal e seu impacto na necessidade de suporte renal avançado. Existem pequenos estudos em populações específicas, que demonstraram algum benefício mas sem impacto em desfechos maiores. 

Métodos: 

O estudo foi prospectivo e multicêntrico (5 hospitais europeus), sobre a implementação da estratégia de proteção renal (EPR) em 258 pacientes diagnosticados com IRA moderada a grave (KDIGO estágios 2 ou 3) e que necessitavam de vasopressores ou ventilação mecânica. Eram participantes elegíveis os pacientes adultos com disfunção renal de moderada a grave, que precisavam de vasopressores e/ou ventilação mecânica no momento da inclusão. Excluiu-se pacientes renais crônicos com clearance de creatinina menor do que 20 ml/min, dependência crônica de diálise, transplante renal ou insuficiência renal imediatamente após nefrectomia. 

Os centros participantes tinham um período de 12 horas para implementação do pacote de medidas a partir do momento que a disfunção renal foi identificada como KDIGO classe 2 ou 3. O objetivo primário foi conferir a aderência a 100% do pacote nas primeiras 12 horas do diagnóstico da disfunção renal e verificar se os componentes do pacote foram sustentados por pelo menos 2 dias ou até a alta da UTI. Secundariamente, os autores conferiram a taxa de aderência de cada um dos componentes, o desfecho hospitalar em relação à recuperação renal, persistência da disfunção renal com taxa de filtração glomerular menor do que 60 ml/min/1.73m2, aumento da creatinina sérica acima de 50% do nível basal e uso de terapia renal substitutiva. 

Resultados: 

Os participantes apresentaram em média 69 anos e 65% dos pacientes eram do sexo masculino e precisavam de ventilação mecânica no momento da inclusão. O Escore SOFA mediano era de 10 pontos, APACHE II de 24 pontos e o nível sérico de creatinina no momento da internação do hospital era de 1,4 e na UTI de 1,5 mg/dl. 

A aderência ao pacote completo ocorreu em 80 dos 258 pacientes (31%). Os componentes com melhor taxa de adesão foram monitoramento da creatinina sérica diária (99%) e evitar uso de contraste radiológico (98%). O uso de medicamentos nefrotóxicos, a monitoração hemodinâmica e o monitoramento da diurese foram intermediários (entre 59 e 64%). Os itens de pior implementação foram o manuseio da hiperglicemia (43%) e a otimização da pressão arterial (33%). Houve bastante variação na aderência aos componentes entre os cinco centros, principalmente em relação a alguns itens: o monitoramento da diurese variou de 2% a 72% em dois diferentes centros, e a otimização da pressão arterial que variou entre 20% a 72%. 

A insuficiência renal aguda persistiu depois de 48 horas em 70% dos pacientes. E em 59% dos pacientes persistiu depois de 1 semana. Foi necessária terapia renal substitutiva durante qualquer momento da estadia na UTI em 30% dos pacientes; 13% manteve essa necessidade em 30 dias e 7% em 90 dias. A Mortalidade em 1 mês foi de 16% e em 90 dias de 28%. 

Houve associação significativa entre a aderência ao pacote de proteção renal e a menor ocorrência de disfunção renal, além do 7o dia: redução de cerca de 35%. A aderência ao pacote também se associou a maior recuperação renal no momento da alta e menor incidência de hemodiálise em 30 dias.  

Houve também uma relação de dose-resposta para cada componente do pacote de forma aditiva em relação à disfunção renal aguda (redução de 10%) e a necessidade de hemodiálise (redução de 26%) em 1 mês. A relação dose-resposta para doença renal aguda, recuperação renal e necessidade de terapia renal substitutiva não foi linear, já que quanto mais itens do pacote foram realizados melhor era a chance de desfecho satisfatório. Quando se obtinha mais de 4 itens completos do pacote, o resultado foi exponencialmente melhor. 

Limitações: O estudo foi realizado em cinco centros, mas a variação da adoção das medidas do pacote foi muito grande, sugerindo que barreiras clínicas e intrínsecas de cada lugar, principalmente relacionada a fatores culturais e organizacionais podem limitar a generalização dos resultados. O tamanho amostral também foi relativamente pequeno, embora tenha sido calculado para demonstrar o desfecho primário. Portanto, devemos ser conservadores em relação ao resultado de disfunção renal em 1 mês e da mortalidade em 1 e 3 meses também. 

Mensagens para o dia-a-dia: 

• O estudo conclui que a EPR completa não é aplicada rotineiramente, mas sua adoção pode mitigar a progressão da IRA e melhorar as chances de recuperação renal. 
• A inconsistência na implementação sugere que barreiras operacionais e complexidades clínicas, em vez de falta de conhecimento, impedem a aplicação padrão destas medidas.