Posição ativa em prona por mais tempo pode evitar intubação traqueal na Covid-19

A pandemia de Covid-19 foi explosiva e demandou muitos recursos dos sistemas de Saúde ao redor do mundo. Foi uma enxurrada de pacientes com pneumonia viral e insuficiência respiratória aguda chegando aos hospitais e necessitando suporte com oxigênio. Em certos momentos, não havia vagas suficientes de UTI e até faltaram ventiladores mecânicos também.

Como já havia a evidência de melhora parcial da oxigenação com posição prona de pacientes com SARA (intubados, claro), por que não tentar a prona de forma ativa em pacientes ainda não intubados? E as primeiras observações foram que os pacientes melhoraram parcialmente e talvez uma parte destes pacientes até conseguiram melhorar e não precisar de ventilação invasiva. Como os estudos começaram a relatar resultados contrastantes (com controvérsia em relação a desfechos de intubação traqueal e mortalidade), uma meta-análise (Weatherald et al, BMJ 2022) inferiu que o tempo total de prona ativa é determinante: pacientes que conseguiram mais de 5 horas por dia nesta posição tiveram maior taxa de sucesso. 

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Métodos 

Esta foi uma análise secundária de um ensaio clínico randomizado multicêntrico chinês, em 12 hospitais, envolvendo 408 pacientes não intubados com insuficiência respiratória aguda relacionada à COVID-19. A duração diária da prona ativa ao longo de 7 dias após a randomização foi a exposição primária (os grupos se dividiram em 12 horas na intervenção versus média de 5 horas no grupo controle). O desfecho primário foi saber os fatores associados à falha da prona ativa (intubação traqueal ou mortalidade em 28 dias). 

Resultados 

Do total, 105 (26%) pacientes experimentaram falha da prona ativa. A duração diária mais longa da prona ativa foi associada a um menor risco de falha (HR 0,93; intervalo de confiança 95%: 0,88 a 0,98), sendo a associação significativa apenas nos primeiros três dias após a randomização, ou seja, no início do quadro.  

Na comparação simples de pacientes com ou sem falha na intervenção, fatores como idade, cardiopatia prévia, necessidade de UTI e de ventilação não-invasiva, menor índice de oxigenação e maior uso de antibióticos estiveram associados a insucesso. De todos os fatores, o maior tempo de prona ativa foi que se associou a menor taxa de intubação e de mortalidade em 28 dias. A análise ainda demonstrou falta de linearidade do sucesso da prona ativa e a duração da posição ao longo de 7 dias: os melhores resultados não foram com até 6 horas por dia, foram com 8 a 12 horas, e voltam a piorar com mais de 16 horas diárias. É um padrão em U, com o “timing” ótimo em torno de 8-12 horas por dia. Aqueles pacientes com menos de 8 horas de prona ativa por dia tiveram um risco maior de falha do prona ativa (HR 2,44). Um tempo diário mais longo de prona ativa foi associado a um menor risco de intubação (HR 0,86; IC 95%: 0,75-0,99; P=0,032), mas não teve efeito na alta hospitalar. 

Desta forma, a prona ativa serve como mais uma alternativa para doentes com Covid-19 moderadamente hipoxêmicos, nos quais há chance de reduzir intubação traqueal em aproximadamente 15% (risco relativo), se houver tolerância para permanecer nesta posição em boa parte do dia. Não se sabe ao certo se este resultado se estende para outras pneumonias virais também ainda. 

Mensagens para o dia-a-dia 

• A posição de prona ativa pode reduzir a chance de intubação traqueal na Covid-19; 

• O paciente deve tolerar esta posição por mais de 8 horas e deve ser realizada precocemente após a admissão do paciente, para que a medida seja efetiva; 

• O desafio permanece para o paciente tolerar esta desconfortável posição por várias horas.