O tratamento do tromboembolismo pulmonar (TEP) de alto risco tem como pilares a estabilização hemodinâmica rápida e a restauração da perfusão pulmonar. As diretrizes atuais recomendam a trombólise sistêmica (SYS) como terapia de primeira linha para TEP de alto risco, devido à sua capacidade de melhorar rapidamente a perfusão pulmonar e a função ventricular direita.
No entanto, em pacientes com contraindicações à trombólise sistêmica, as terapias dirigidas por cateter, como a trombólise dirigida por cateter e a trombectomia mecânica dirigida por cateter (PCDT), oferecem opções minimamente invasivas para alívio rápido dos sintomas e estabilização hemodinâmica.
A embolectomia cirúrgica (ST) é outra opção para reperfusão pulmonar, especialmente em casos de TEP de alto risco que não respondem a outras terapias. Estudos sugerem que a reperfusão mecânica por embolectomia cirúrgica pode resultar em melhores desfechos de mortalidade em comparação com outras estratégias.
Além disso, o uso de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) pode ser considerado em conjunto com estratégias de reperfusão, especialmente em pacientes com instabilidade hemodinâmica refratária.
Um ensaio clínico randomizado realizado por Stadlbauer et al revelou que o uso de VA-ECMO isolado esteve associado a uma probabilidade até 34% maior de mortalidade intra-hospitalar em comparação com qualquer estratégia de reperfusão ativa (SYS, ST ou PCDT). Entre os pacientes inicialmente tratados com reperfusão, de 24% (PCDT) a 53% (ST) necessitaram de suporte prévio com VA-ECMO.
Dentre as estratégias de reperfusão, não houve diferença significativa na mortalidade. No entanto, o PCDT apresentou a menor taxa de sangramento grave (15%), enquanto o VA-ECMO isolado teve a maior taxa (47,6%).
Os dados reforçam que a reperfusão pulmonar ativa é essencial na melhora da sobrevida em TEP de alto risco, similar ao que ocorre em acidente vascular cerebral isquêmico e infarto agudo do miocárdio. A completa remoção do trombo não é necessária, sendo suficiente uma redução da carga trombótica para reduzir a sobrecarga do ventrículo direito e estabilizar o paciente.
Aplicabilidade Clínica
O uso isolado de VA-ECMO com anticoagulação sistêmica não é suficiente e deve ser reservado como ponte para a reperfusão pulmonar definitiva. SYS, ST e PCDT mostraram eficácia semelhante na redução da mortalidade, com o PCDT apresentando potencial vantagem em segurança (menor sangramento).
Esses achados indicam que, no futuro, o PCDT poderá ser avaliado como estratégia de primeira linha em ensaios clínicos randomizados, particularmente considerando seu perfil de menor invasividade. Até lá, a escolha da técnica de reperfusão deve ser individualizada, considerando a disponibilidade local, contraindicações à trombólise e experiência da equipe.
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