Painel em delirium desenvolve ferramenta para uso na prática clínica

A prioridade inicial, após o diagnóstico do delirium, reside na identificação e tratamento das causas somáticas subjacentes. Embora diversas diretrizes internacionais ofereçam aos médicos uma abordagem baseada em evidências para triagem, diagnóstico e tratamento sintomático, a identificação das causas subjacentes não é estruturada nessas diretrizes. Para abordar essa lacuna, um painel composto por 37 especialistas em delirium, com reconhecimento internacional e diversas formações médicas, colaborou em um processo Delphi modificado por meio de uma plataforma online. Após cinco rodadas de votação, foi alcançado um consenso. O resultado desse projeto é a criação de três algoritmos de gerenciamento de delirium (Delirium Delphi Algorithms); trata-se de um destinado a pacientes em enfermaria, outro para pacientes após cirurgia cardíaca e um terceiro para pacientes em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). A seguir, encontra-se sintetizado o algoritmo para pacientes em UTI.

Algoritmo para pacientes em UTI

Passo 1: 

• Verifique o diagnóstico (considere diagnósticos alternativos);
• Realize um exame físico completo em busca de sinais de outras condições agudas e potencialmente fatais que possam ser semelhantes às características da encefalopatia aguda/delirium;

Passo 2: 

• Identifique e trate causas subjacentes comuns;
• Pacientes cognitivamente vulneráveis, como idosos e pacientes com distúrbios cognitivos, podem desenvolver delirium mesmo devido a distúrbios fisiológicos leves.

Vias aéreas e trato respiratório 

• Avalie o trato respiratório por meio de exame físico e parâmetros de monitoramento. Verifique a gasometria arterial. Considere imagens de tórax e culturas respiratórias;
• Considere pneumotórax, edema pulmonar, pneumonia e embolia pulmonar;
• Em pacientes sob ventilação mecânica, avalie e otimize as configurações do ventilador. Considere aumento do trabalho respiratório, esforço excessivo, obstrução do tubo, assincronia e sinusite;

Sistema circulatório 

• Avalie o sistema circulatório por meio de exame físico e parâmetros de monitoramento;
• Considerar baixo débito cardíaco (devido a arritmia, hipovolemia, sangramento, insuficiência cardíaca, tamponamento);
• Considere isquemia miocárdica. Verifique ECG, Hb, lactato, marcadores de isquemia cardíaca.

Dor, ansiedade, desconforto, imobilidade e distúrbios do sono 

• Considere dor não detectada, bexigoma e fecaloma;
• Monitore a dor com escalas comportamentais em pacientes não verbais.

Infecção/sepse 

• Rastreie infecções comuns, considere hemoculturas;
• Considere endocardite e infecções de cateteres, drenos ou próteses implantadas;
• Pacientes de UTI com sepse podem apresentar temperatura normal ou até baixa.

Distúrbios metabólicos 

• Desequilíbrio de sódio, cálcio iônico ou glicose, acidose metabólica, disfunção renal (uremia) ou disfunção hepática (bilirrubina elevada, enzimas hepáticas ou amônia).

Drogas e outros intoxicantes 

• Avaliar todos os medicamentos e possíveis interações;
• Considere intoxicação ou abstinência por nicotina, álcool e drogas recreativas;
• Rever sedativos, hipnóticos e opioides: estes podem desencadear e prolongar o delirium;
• Medicamentos anticolinérgicos: podem desencadear e prolongar o delirium;
• Considere verificar os níveis séricos dos medicamentos.

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Passo 3: Tratamento sintomático

O tratamento sintomático deve ser individualizado, concentrando-se nos sinais e sintomas predominantes. Inicie tratamentos medicamentosos apenas para características hiperativas e psicóticas quando as medidas não farmacológicas forem insuficientes. Aplique restrições físicas apenas quando estritamente necessário.

• Agitação psicomotora e ansiedade: iniciar com dexmedetomidina ou clonidina, titulada para efeito. Considere adicionar antipsicóticos se a agitação dificultar os cuidados de enfermagem ou representar um risco à segurança. Reserve os benzodiazepínicos como tratamento de resgate para agitação ou ansiedade intensa, pois os benzodiazepínicos podem contribuir para o delirium contínuo. Os benzodiazepínicos podem ser indicados em pacientes com abstinência alcoólica;
• Alucinações e delírios: considerar antipsicóticos se esses sintomas causarem angústia, ansiedade ou agitação;
• Sonolência, apatia e lentidão psicomotora: reduzir sedativos, iniciar mobilização, fisioterapia, criar ambiente estimulante (visitas familiares, música, atividades terapêuticas).

Passo 4: monitorar a cognição do paciente e o efeito dos tratamentos

Avalie frequentemente, utilizando escalas validadas (RASS, NRS, CAM-ICU etc.), de acordo com as diretrizes locais.

Os sintomas estão sendo resolvidos com o tratamento das causas subjacentes?

Se sim:

• Reduzir o tratamento medicamentoso sintomático para a dose eficaz mais baixa;
• Continuar as medidas preventivas não farmacológicas;
• Reavaliar as causas/gatilhos subjacentes diariamente;
• Considerar acompanhamento para distúrbios cognitivos de longo prazo.

 Se não:

Passo 5: Procure causas subjacentes menos comuns

• A encefalopatia aguda/delirium pode persistir apesar do tratamento ideal da causa subjacente;
• Se nenhuma das causas subjacentes comuns estão presentes ou o delirium persiste ou piora com o tratamento, considere causas subjacentes menos comuns.

Medidas não farmacológicas

• Tranquilize verbalmente o paciente e facilite a reorientação. Forneça um relógio e um calendário claramente visíveis. Certifique-se de que o paciente tenha acesso aos seus óculos e aparelhos auditivos. Forneça estrutura com programação diária de atividades e horários de descanso. Envolva a família/entes queridos no tratamento;
• Comece a mobilização e a fisioterapia o mais cedo possível. Forneça um cronograma adaptado às necessidades individuais do paciente;
• Crie um ambiente estimulante durante o dia. Exponha os pacientes à luz forte durante o dia. Incentive a audição de música e outras atividades estimulantes. Incentive o contato com entes queridos. Os contatos sociais online podem ser úteis para alguns pacientes;
• Promova a distinção entre período diurno e período noturno. Durante o período noturno, evite atividades de assistência médica e de enfermagem que não sejam estritamente necessárias. Se o paciente preferir, forneça máscara de dormir e protetores de ouvido. Limite a exposição ao ruído e à luz ao mínimo absoluto durante a noite;
• Garantir hidratação, nutrição e cuidados intestinais adequados. Evite jejum prolongado para procedimentos. Mantenha o uso de restrições físicas ao mínimo absoluto. Evite pré-medicação de rotina para anestesia.

Diagnósticos alternativos em pacientes com possível encefalopatia aguda/delirium 

• Realize um exame físico e considere o diagnóstico diferencial.

Déficits neurológicos focais: 

• Diagnóstico diferencial amplo, incluindo acidente vascular cerebral e outras patologias estruturais do cérebro;
• Consulte um neurologista, obtenha imagens cerebrais.

Febre (ou deficiência imunológica) e/ou irritação meníngea:

• Meningite/encefalite;
• Consulte um neurologista, obtenha imagens cerebrais, punção lombar;
• História de convulsões/epilepsia ou outras doenças cerebrais, movimentos oculares anormais, automatismos ou espasmos musculares: convulsões (não convulsivas);
• Consulte um neurologista, obtenha EEG.

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Nistagmo, paralisia ocular, história de desnutrição ou abuso de álcool:

• Encefalopatia de Wernicke;
• Trate com altas doses de tiamina e considere outras deficiências vitamínicas.

Hiperatividade autonômica (tremores, hipertermia, midríase, hipertensão) com características neuromusculares (tremor, mioclonia, hiperreflexia):

• Síndrome da serotonina;
• Suspender medicamentos serotoninérgicos, considerar terapia anti serotonérgica, monitorar a creatina quinase.

Hipertermia, instabilidade autonômica, rigidez, tremor, aumento da creatina quinase:

• Síndrome neuroléptica maligna (especialmente depois de iniciar medicamentos neurolépticos);
• Suspender medicamentos neurolépticos, considerar agonista dopaminérgico, tratamento sintomático, monitorar creatina quinase.

Potenciais fontes de dor e desconforto em pacientes não comunicantes

• Taquipneia, assincronia ventilatória, lesões orais: desconforto causado por tubos, drenos e cateteres;
• Alterações no ECG (isquemia, arritmia): angina;
• Acidose lática, diarreia (sanguinolenta), retardo no esvaziamento gástrico: isquemia intestinal;
• Evacuação intestinal infrequente, esvaziamento gástrico retardado: fecaloma;
• Baixo débito urinário apesar da função renal normal: bexigoma;
• Danos à pele em locais de pressão, calcanhares, região occipital e ao redor de cateteres e drenos: decúbito;
• História de dor crônica (neuropática): dor nas costas e nas pernas;
• Creatina quinase (CK) elevada, má circulação distal ou edema: moldes ou bandagens apertadas, síndrome compartimental.

Medicamentos com fortes efeitos anticolinérgicos 

• A Escala de Medicamentos Anticolinérgicos (ADS) é uma classificação especializada dos efeitos dos medicamentos anticolinérgicos. É uma lista de medicamentos comumente usados com efeitos anticolinérgicos;
• Medicamentos anticolinérgicos menos potentes ainda podem causar efeitos adversos relevantes, por exemplo quando combinado. Para pacientes com polifarmácia, as ferramentas de cálculo on-line podem ser úteis para estimar a carga anticolinérgica total;
• Os efeitos adversos anticolinérgicos incluem boca e olhos secos, prisão de ventre, taquicardia, retenção urinária e vários efeitos neurocognitivos (esquecimento, agitação, paranoia e delirium);
• Os fatores de risco para o desenvolvimento de efeitos adversos anticolinérgicos são idade avançada e demência;
• Nível 3 (efeitos anticolinérgicos muito prováveis): amitriptilina, atropina, clorpromazina, clemastina, clomipramina, clozapina, darifenacina, desipramina, difenidramina, hidroxizina, hiosciamina, imipramina, meclizina, nortriptilina, oxibutinina, prometazina, escopolamina, tolterodina, trimipramina;
• ​Nível 2 (efeitos anticolinérgicos prováveis): carbamazepina, cimetidina, ciproheptadina, disopiramida, meperidina, oxcarbazepina, pimozida, ranitidina.

Causas subjacentes menos comuns de encefalopatia aguda/Delirium

Certifique-se de que os gatilhos mais comuns, como os mencionados na etapa 2 do algoritmo, foram excluídos antes de iniciar a investigação diagnóstica para causas subjacentes menos comuns.

Causas endocrinológicas e deficiências 

Considere avaliação laboratorial adicional para as seguintes condições:

• Disfunção da tireoide;
• Deficiência de vitaminas (B1, B12, folato);
• Hipercortisolismo/insuficiência adrenal;

Infecções menos comuns

• Infecções oportunistas;
• Reativação viral (citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, herpes simplex);
• HIV, sífilis;

Sistema nervoso central 

Considere consultar um neurologista para as seguintes condições:

• Acidente vascular encefálico;
• Hematoma/higroma subdural;
• Meningite/encefalite (autoimune);
• Convulsões não convulsivas;
• Espaço intracraniano ocupando lesões, abscessos ou metástases;
• Hidrocefalia;
• Vasculite;
• Demência.

Problemas de saúde mental

Considere consultar um psiquiatra. O diagnóstico diferencial é amplo. Alguns transtornos psiquiátricos podem imitar o delirium, apresentar sintomas sobrepostos ou predispor ao delirium: 

• Catatonia;
• Depressão agitada;
• Psicose;

Envenenamento 

Considere cuidadosamente se uma investigação adicional para essas causas é apropriada.

• Pesticidas, solventes;
• Monóxido de carbono;
• Mercúrio, manganês, chumbo e outros metais (pesados).