O sistema PiCCO vale a pena?

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O sistema PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output) foi proposto como uma nova forma de monitorização hemodinâmica menos invasiva ao Swan-Ganz. Em 1997 os dois métodos seriam combinados para análise de débito cardíaco e seus derivados: o antigo e conhecido método por termodiluição transpulmonar e o então novato método da análise de contorno de pulso.

De lá para cá, milhares de publicações científicas sobre o PiCCO e sua utilidade clínica foram publicados e validados na literatura, o que prova consistência e aplicabilidade em suas mais de 140.000 inserções por ano em mais de 60 países.

Sistema PiCCO

O cerne do seu entendimento consiste no entendimento do mecanismo fisiológico de Frank-Starling, que prega o conceito de que a força de contração cardíaca depende diretamente da plenitude de seu enchimento antes da sístole. Ou seja: quanto mais volume no final da diástole, maior a força de contratilidade cardíaca e consequentemente maior o volume sistólico e, por sua vez, o débito cardíaco. Porém, como tudo tem um limite, acima de um ponto de capacidade máxima, mais volume diastólico (um bolus de solução cristaloide, por exemplo) sobrepõe a capacidade cardíaca e o débito cai. Então, volume é bom, mas acima do necessário vai trazer problemas.

O PiCCO traz essa avaliação através da Variação de Volume Sistólico (VVS) e a variação de pressão de pulso, que são métodos amplamente conhecidos e com boa correlação com fluidorresponsividade, desde que o paciente não tenha arritmias, não tenha drive ventilatório e faça um volume corrente de ao menos 8ml\kg (boa sorte tentando conseguir tudo isso).

 

Como funciona o PiCCO?

Mas enfim, como o PiCCO trabalha? Bom, inicialmente você precisa selecionar o paciente para monitorizar. Idealmente, em resumo, o PiCCO é ideal para pacientes com instabilidade hemodinâmica, sem disfunção de coração direito e que precisem de um controle hídrico adequado, diferenciando o que é congestão do que é SDRA.

Indicações:

• Instabilidade hemodinâmica com dificuldade de manejo hídrico (ex: choque séptico e cardiogênico, SDRA);
  impossibilidade de utilização do Swan-Ganz;

Contraindicações:

• Arritmia atrial ou ventricular
• Shunt intra-cardíaco
• Pneumectomia ou tromboembolia pulmonar maciça
• Uso de ECMO ou balão intra-aórtico

Para o uso, ele precisa de um cateter venoso central (para a infusão de salina gelada em no mínimo 15ºC abaixo da temperatura do paciente) e um cateter arterial (para a leitura da termodiluição e análise de contorno de pulso sequencial).

Uma vez que a indicação é feita e os acessos são obtidos, é a hora de iniciar a calibração do sistema. Quando a salina gelada é injetada, ela percorre a circulação pulmonar e através do algoritmo usado para a termodiluição, medidas volumétricas conseguem ser obtidas e os demais parâmetros são derivados a partir da obtenção de duas variáveis:  mean transit time e o downslope time.

Mean Transit Time: tempo que demora para metade da salina circular.
Downslope Time: tempo estimado de demora para normalização da temperatura da salina (ponto zero).

Após essa análise aferida diretamente por termodiluição, o aparelho realiza a calibração por contorno de pulso e mantém a monitorização de débito e demais volumes de forma sequencial e contínua. A cada intervenção hemodinâmica, deve ser feita nova calibração para manter a acurácia da monitorização contínua. Esses métodos não serão descritos neste artigo, mas em seções separadas.

 

Então, o que o PiCCO consegue medir de forma direta?

Volumes Medidos Pelo PiCCO

• Inrathoracic Thermal Volume (ITTV): ITTV = débito cardíaco x mean transit time volume total de sangue contido nos compartimentos cardíaco e pulmonar
• Pulmonary Thermal Volume (PTV): PTV = débito cardíaco x downslope time volume total de sangue contido no compartimento pulmonar
• Logo, volume diastólico final global GEDV = ITTV – PTV

Assim, a partir da aferição de débito cardíaco de forma direta pela termodiluição, são obtidos o mean transit time e o downslope time. Com esses dados, os volumes sanguíneos das cavidades torácicas são aferidos usando o fator de correção de 1.25, é obtido o talvez mais diferenciado parâmetro dado pelo PiCCO, que é a água extravascular pulmonar (EVLW). Quando acima de de 7 ml\kg, sugere extravasamento de líquido intersticial pulmonar, seja hidrostático ou inflamatório (SDRA).

Para tirar a dúvida, entra em ação outro parâmetro derivado, o índice de permeabilidade vascular pulmonar, que acima de 3.0 sugere que a causa de líquido intersticial decorre de extravasamento inflamatório, como na SDRA e abaixo de 3.0 atribui-se causa hidrostática, como no edema agudo cardiogênico.

Em suma, o PiCCO torna-se uma proposta interessante, sobretudo nos pacientes com choque misto e difícil manejo hídrico onde balancear a demanda de volume e diferenciar o que é congestão e inflamação ao longo do tempo de uso do dispositivo seja importante. Não acho que seja tão menos invasivo que o Swan-Ganz, uma vez que precisa também de duas punções, mas traz dados que são interessantes para responder perguntas à beira leito.

Lembrar que como nada é perfeito, em pacientes com arritmia ou disfunção cardíaca direita importante, o método perde a validade e pode atrapalhar, sendo o Swan a melhor estratégia para monitorização fiel.

Qualquer dúvida, à disposição: [email protected].

Referências:

• PiCCO technology Hemodynamic monitoring at the highest level. Getinge. 2016.