Manuseio de via aérea no paciente obeso: quais são as diferenças

A obesidade é um problema de saúde pública mundial, e se estima que 16% da população tenha índice de massa corporal (IMC) acima de 30 kg/m2. Mas esta proporção pode ser ainda maior na população que interna em UTI (~ 25%-40%), já que é um grupo com mais comorbidades (hipertensão, diabetes, disfunções cardíaca e renal, além de síndrome de apneia obstrutiva do sono). 

O manejo de vias aéreas em pacientes com obesidade internados em unidades de terapia intensiva (UTI) é um desafio clínico. Alterações anatômicas e fisiológicas distintas elevam o risco de complicações, sendo a hipoxemia o evento adverso mais comum. O excesso de tecido adiposo na face, pescoço e vias aéreas superiores reduz o espaço da via aérea, aumenta a colapsabilidade dos tecidos moles e dificulta a laringoscopia. Os preditores de via aérea difícil são: pescoço curto, abertura oral menor, língua aumentada e escore de Mallampati elevado. Há também aumento de partes moles em pescoço e dorso, com maior extensão da cabeça em posição deitada. 

Os obesos têm alterações na complacência torácica e pulmonar. O maior peso na parede torácica e a redução da capacidade residual funcional (CRF) leva a uma queda rápida na saturação de oxigênio durante a apneia, encurtando o tempo seguro para a intubação. Fisiologicamente, pacientes obesos frequentemente apresentam maior demanda metabólica basal e maior risco de sobrecarga ventricular direita, tornando a transição para ventilação com pressão positiva um momento crítico. Ocorre redução do tempo até hipoxia quando há indução de sedação até a passagem do tubo traqueal pela laringe, e a frequência de hipoxemia é maior nesta população. 

Veja também: Erros diagnósticos na Terapia Intensiva

Estratégias

1. Pré-oxigenação: Recomenda-se a ventilação não invasiva (VNI) com pressão positiva desde a pré-indução até a laringoscopia. Posicionar o paciente em decúbito elevado (rampa ou anti-Trendelenburg ou mesmo posição vertical) ajuda a aumentar a CRF, mas pode piorar a visualização da glote por outro lado. O correto seria posicionar da primeira forma para ventilar e retirar parte do coxim atrás do pescoço do paciente para intubar. 

2. A videolaringoscopia é rotineiramente recomendada, pois aumenta a taxa de sucesso na primeira tentativa. O uso de um estilete ou bougie em combinação com a videolaringoscopia maximiza a probabilidade de sucesso. 

3. Agentes sedativos: ketamina e etomidato são opções adequadas, com a escolha guiada pelo contexto clínico e disponibilidade local. O uso de propofol está mais associado à hipotensão, mesmo na dose reduzida de 2 para 1 mg/kg em bolus.  

4. O uso rotineiro de bolus de fluidos não demonstrou prevenir o colapso cardiovascular; o foco deve ser na otimização hemodinâmica e possível uso precoce de vasopressores. Assim como em pacientes não-obesos, esta sugestão segue com nível fraco de evidência e deve-se ajustar de acordo com o caso do paciente. 

5. Em pacientes selecionados com alto risco, a intubação acordada pode ser considerada, desde que realizada por equipe experiente e preparada para possíveis complicações. Nesta modalidade, faz-se anestesia tópica com lidocaína na boca e orofaringe, eventualmente dose pequena de sedativo e introdução do tubo com broncoscópio flexível ou videolaringoscópio. Esta técnica é mais usada em centro cirúrgico, em pacientes mais estáveis para cirurgias eletivas. Uma possibilidade é acordar o paciente e suspender a cirurgia para nova estratégia de via aérea, o que é impossível numa situação crítica na UTI… Portanto, a intubação com paciente acordado é para poucos pacientes selecionados na UTI. 

De modo geral, as evidências apresentadas acima são retiradas de subgrupos de pacientes de estudos maiores ou extrapolação de estudos em Anestesiologia. Algumas dúvidas do manuseio na UTI permanecem ainda, como a escolha do vasopressor, a estratégia de ventilação durante o acesso da via aérea, a utilidade da manobra de Sellick e a intubação com paciente acordado. 

Mensagens para o dia-a-dia: 

Pacientes obesos apresentam alterações anatômicas que pioraram a técnica de ventilação e pré-oxigenação e reduzem o sucesso de primeira intubação; 

Eventos adversos são mais comuns, principalmente hipoxemia (redução de capacidade funcional residual) e colapso cardiovascular (hipotensão e insuficiência ventricular direita); 

É fundamental que se avalie o posicionamento, como rampa e anti-Trendelemburg, e o uso de apetrechos de ajuda para intubação, como ventilação não-invasiva, cateter de oxigênio de alto fluxo, videolaringoscópio, broncoscópio flexível, estilete ou bougie.