Manejo das exacerbações de Asma e DPOC em adultos na UTI

As exacerbações graves de asma e DPOC são causas frequentes de internação em UTI, estando associadas a elevada morbidade e mortalidade (25%-30% para DPOC). Apesar de serem doenças diferentes, há significativa semelhança nos mecanismos fisiopatológicos e nas estratégias terapêuticas durante a fase aguda. Reconhecer suas semelhanças e diferenças é essencial para guiar intervenções e reduzir a inflamação de vias aéreas, reverter broncoespasmo e, nos casos mais graves, oferecer suporte ventilatório até a recuperação clínica. 

Abordagem prática 

1. Avaliação Inicial

• As exacerbações são diagnósticos clínicos. Deve-se considerar causas alternativas como pneumonia, TEP, pneumotórax e insuficiência cardíaca.
• Critérios de gravidade incluem taquipneia, taquicardia, hipoxemia e alterações em PEF/VEF1.
• Gasometria arterial é indicada em pacientes com sinais de fadiga ou sonolência.

2. Fisiopatologia

• A inflamação em asma é predominantemente eosinofílica e mastocitária, enquanto na DPOC é neutrofílica e macrófagos-mediada.
• Ambas apresentam aumento da resistência das vias aéreas, limitação do fluxo expiratório, hiperinsuflação dinâmica e fadiga diafragmática, levando a insuficiência respiratória.

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3. Tratamento Farmacológico

• Broncodilatadores: SABA (beta-agonistas de curta ação) são a base do tratamento. Associar SAMA (antagonistas muscarínicos) é recomendado em casos graves.
• Corticosteroides: Prednisona 40–50 mg/dia por 5 a 7 dias para asma e 40 mg/dia por 5 dias para DPOC. Doses muito altas (>240 mg/dia de metilprednisolona) devem ser evitadas.
• Antibióticos: Indicados para casos de exacerbação com infecção pulmonar suspeita e para os DPOC se apresentar mais de 3 critérios (ex: piora da dispneia, aumento do volume/consistência do escarro ou escarro purulento)

• Terapias adjuvantes: Sulfato de magnésio IV pode ser usado em casos refratários. Heliox, cetamina e biológicos têm aplicações limitadas e específicas.

4. Suporte Ventilatório

• Oxigenoterapia: Saturação alvo de 93%-95% na asma e 88%-92% na DPOC. Evitar hiperóxia, principalmente em DPOC.
• Ventilação Não Invasiva (VNI):

Primeira linha para DPOC com insuficiência respiratória aguda. 

Pode ser tentada em exacerbações de asma grave com cautela. 

• Ventilação Mecânica Invasiva (VMI):

Indicações incluem falência da VNI ou deterioração clínica. 

Estratégia ventilatória: VT 6–8 mL/kg peso ideal, FR 10–12 rpm, PEEP inicial 5 cmH2O, I:E 1:2–1:4. 

Importante tolerar hipercapnia permissiva (pH 7,25–7,30) para evitar hiperinsuflação dinâmica e barotrauma. 

Monitorar Pplat (<30 cmH2O) e PEEPi regularmente. 

5. Terapias Avançadas

• ECMO veno-venosa deve ser considerada para exacerbações refratárias, especialmente na asma grave, devido ao alto potencial de reversibilidade.
• Redução gradual do PaCO₂ na ECMO é essencial para evitar complicações neurológicas.

6. Extubação

• Em DPOC, extubação com transição imediata para VNI ou cateter nasal de alto fluxo reduz reintubação e mortalidade.
• Em asma, ainda não há consenso; VNI pode ser considerado caso a caso.

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Conclusão

O manejo das exacerbações graves de asma e DPOC na UTI requer uma abordagem sistemática, que associe o controle da inflamação e do broncoespasmo com o suporte ventilatório adequado. A VNI deve ser priorizada sempre que possível na DPOC, e, nos casos de ventilação invasiva, estratégias protetoras com tolerância à hipercapnia são mandatórias para prevenir complicações. O reconhecimento precoce de pacientes candidatos a ECMO e o manejo criterioso do desmame ventilatório, principalmente na DPOC, impactam diretamente na redução da morbimortalidade.