Luso-Brasileiro 2026: Suporte respiratório não invasivo na IRA

Durante o Congresso Luso-Brasileiro de Medicina Intensiva 2026, o Dr. António Martins (Portugal) moderou a conferência ministrada pelo Dr. Marcelo Alcantara Holanda (Brasil). A apresentação abordou a evolução do suporte respiratório não invasivo (SRNI) na insuficiência respiratória aguda (IRA), discutindo evidências recentes, seleção de pacientes, escolha das interfaces e estratégias para minimizar falhas terapêuticas. 

A conferência destacou a transformação ocorrida nos últimos anos, especialmente após a pandemia de COVID-19, quando modalidades como oxigenoterapia de alto fluxo (OAF), CPAP e Bilevel passaram a ocupar papel central no manejo inicial da IRA hipoxêmica.  

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Raciocínio clínico 

O suporte respiratório não invasivo representa atualmente uma das intervenções mais importantes para evitar intubação traqueal, reduzir complicações associadas à ventilação mecânica invasiva (VMI) e melhorar desfechos clínicos em pacientes selecionados. 

O palestrante enfatizou que a escolha da modalidade ideal deve ser guiada pela fisiopatologia da insuficiência respiratória. Pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica, particularmente exacerbações agudas da DPOC, apresentam forte evidência de benefício com ventilação não invasiva (VNI), incluindo redução da necessidade de intubação traqueal, diminuição da mortalidade e menor tempo de internação hospitalar. 

Por outro lado, nos pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, a decisão é mais complexa. A OAF, a VNI nas modalidades CPAP e VNI, podem ser utilizadas dependendo da gravidade da hipoxemia, do esforço respiratório e da resposta clínica inicial. Os estudos mais recentes sugerem que o principal objetivo não é apenas melhorar a oxigenação, mas reduzir o esforço inspiratório excessivo e prevenir a lesão pulmonar autoinduzida pelo paciente (P-SILI). 

Outro conceito amplamente discutido foi a necessidade da monitoração precoce da resposta ao suporte ventilatório. A melhora clínica deve ocorrer nas primeiras 1 a 2 horas após o início da ONAF ou VNI. A persistência de hipoxemia grave, taquipneia, aumento do trabalho respiratório ou deterioração hemodinâmica deve levar à rápida reavaliação da estratégia ventilatória. 

Limitações e desafios 

O maior desafio atual não é a disponibilidade das modalidades de suporte ventilatório, mas a correta seleção dos pacientes e o reconhecimento precoce da falha terapêutica. 

Um dos principais problemas observados na prática clínica é o atraso na intubação traqueal de pacientes que permanecem com elevado esforço respiratório apesar do suporte não invasivo. Diversos estudos demonstram que a falha tardia da VNI ou da OAF está associada a aumento da mortalidade, maior incidência de lesão pulmonar e piores desfechos clínicos. 

Outro desafio importante refere-se à identificação dos pacientes que realmente apresentam potencial de benefício. Pacientes com choque circulatório, rebaixamento do nível de consciência, incapacidade de proteger vias aéreas, instabilidade hemodinâmica grave ou secreção abundante nas vias aéreas, frequentemente apresentam risco elevado de falha da VNI. 

A escolha da interface continua sendo um fator determinante para o sucesso da VNI. Máscaras faciais, máscaras totais, helmet (capacete tipo Elmo) e cânulas de alto fluxo possuem vantagens e limitações específicas relacionadas ao conforto, tolerância, vazamentos e eficácia ventilatória. 

A monitoração contínua do esforço respiratório, da frequência respiratória, da oxigenação e da evolução clínica permanece fundamental para evitar atraso no escalonamento do suporte ventilatório.  

Principais vieses na prática clínica 

Os especialistas destacaram que muitos dos erros relacionados ao suporte respiratório não invasivo decorrem da interpretação inadequada da resposta clínica inicial e da excessiva confiança em parâmetros isolados de oxigenação. 

Um dos vieses mais frequentes consiste em utilizar apenas a melhora da saturação de pulso de oxigênio (SpO₂) como indicador de sucesso terapêutico. Os estudos atuais demonstram que pacientes podem apresentar melhora transitória da oxigenação e, simultaneamente, manter elevado esforço inspiratório, perpetuando risco de lesão pulmonar autoinduzida. 

Outro erro frequente é insistir por períodos prolongados em modalidades não invasivas diante de sinais claros de falha terapêutica. A demora na intubação traqueal está associada a aumento da mortalidade em diversas populações de pacientes gravemente doentes. 

Também foi discutida a tendência de utilizar a mesma estratégia para todos os pacientes com IRA, sem considerar diferenças fisiopatológicas entre insuficiência hipoxêmica, hipercápnica, cardiogênica ou pós-extubação. Entre os principais vieses destacam-se: 

• Avaliar apenas a oxigenação sem considerar esforço respiratório;
  • Atrasar a intubação em pacientes com falha evidente do SRNI;
  • Utilizar a mesma modalidade para diferentes mecanismos fisiopatológicos;
  • Ignorar sinais precoces de fadiga muscular respiratória;
  • Subestimar o impacto da escolha da interface;
  • Não utilizar índices de monitoração da resposta terapêutica;
  • Valorizar parâmetros isolados sem integração clínica global;
  • Falta de reavaliação sistemática nas primeiras horas de tratamento; 
• A ausência de protocolos interprofissionais pode interferir no sucesso da VNI; 
• A falta de recursos humanos e materiais de VNI são problema frequente, tanto em hospitais privados quanto públicos.

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Mensagens práticas 

Os palestrantes reforçaram que o sucesso do suporte respiratório não invasivo depende mais da seleção adequada dos pacientes e da monitoração precoce do que da modalidade utilizada isoladamente. 

A terapia deve ser iniciada precocemente, acompanhada de reavaliações frequentes e integrada a critérios objetivos de resposta clínica. A ausência de melhora nas primeiras horas deve levar à rápida reconsideração da estratégia terapêutica. 

Outro ponto amplamente enfatizado foi que a prevenção da intubação não deve se tornar um objetivo absoluto. Evitar uma intubação necessária pode ser mais prejudicial do que realizar precocemente uma ventilação invasiva adequadamente indicada. Entre as principais mensagens destacam-se: 

• O suporte respiratório não invasivo deve ser individualizado conforme a fisiopatologia;
• A ação multiprofissional é mandatória incluído a participação interprofissional entre médicos, fisioterapeutas e enfermeiros;
  • VNI permanece padrão-ouro na insuficiência respiratória hipercápnica;
  • OAF e CPAP possuem papel crescente na insuficiência respiratória hipoxêmica;
  • O esforço respiratório é tão importante quanto a oxigenação;
  • A monitoração das primeiras horas é decisiva para o sucesso terapêutico;
  • O reconhecimento precoce da falha reduz mortalidade;
  • Evitar intubação não deve significar retardar intubação necessária.